“共同決策模式”在ICU醫患溝通中的應用價值*

伍松柏 呂愛蓮

重癥監護室(intensive care unit，ICU)是醫院危重癥患者救治特殊的單元，由于存在醫患利益、疾病認知的差別及高額醫療費用、人文關懷缺失等諸多不良因素，極易誘發醫患沖突[1]。醫患共同決策模式(family clinician shared decision-making,FCSDM)是國內外廣泛關注的一種新型的醫患溝通模式，醫患共同決策可以彌合分歧，營建醫患同心的醫療,此對于ICU構建和諧醫患關系尤為重要[2]。目前學界一致的認識是醫患共同決策有利于診治決策的完善和個體化，有利于密切醫患關系，有利于提升患者的依從性和自我健康管理等[3]。但是，目前在中國尚少見針對ICU危重癥患者的FCSDM研究，本研究通過針對ICU危重癥患者開展 FCSDM進行醫患溝通，探討FCSDM在ICU醫患溝通中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年3月～2018年7月筆者所在醫院ICU危重癥患者，分為干預組及對照組，干預組采取FCSDM進行醫患溝通干預，對照組選取同時期采取常規醫患溝通模式的ICU患者。干預組男52例，女37例，平均年齡(74.89±12.91)歲，對照組男46例，女43例，平均年齡(74.94±13.76)歲；兩組在性別、年齡、主要慢性病史(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

所有患者符合如下納入標準 (符合下列情況之一即可納入)：(1)APACHEⅡ 評分≥20分；(2)癌癥終末期伴多器官轉移；(3)嚴重顱內出血；(4)慢性阻塞性肺疾病終末期伴呼吸衰竭；(5)晚期惡性腫瘤伴休克。

排除標準：(1)患者家屬存在語言障礙；(2)預計3天內出院的患者(干預時間不夠)；(3)患者家屬不同意參與。

本研究符合醫學倫理學要求，經醫院倫理委員會批準，所有處理得到患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

所有入選患者記錄性別、年齡、職業、受教育程度、年收入等一般資料，詢問高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等慢性病史，記錄此次主要診斷、APACHEⅡ評分等。

1.2.2 FCSDM 模式

(1)共同決策(shared decision-making,SDM)定義：通俗地講就是“就某事共同商量，取得一致意見并做出決定”。在醫療中，SDM需充分體現“有利于患者”和“尊重患者自主權”的原則，意即：醫生有倫理義務向患者/家屬提供臨床建議和判斷，且在臨床決策的過程中讓患者/家屬積極參與、扮演有意義的角色。SDM既不是患者/家屬完全服從醫生的決定，也非醫生將方案拋出后，完全由患者/家屬選擇，其終極目標是達成醫患雙方均支持的決定。

(2)SDM三步驟：①信息交流：醫患雙向交流，雙方就決策所有相關事項進行溝通；②評議：醫生、患者、患者家庭、其他相關人員參與討論患者的治療方案；③決策：患者(家庭)和醫生就患者的治療達成一致，雙方對該決策均提供了意見并共同促成決策的制定。

(3)FCSDM“五步”溝通法：①尊重示善，融洽關系；②病情告知，風險預測；③引導觀點，表達共情；④提供方案，分析利弊；⑤共同探討，協商決策。

1.2.3 干預組患者及家屬在ICU住院期間的干預

(1)識別符合納入標準的患者及其家屬，獲得知情同意并簽署知情同意書。

(2)啟動首次家庭會議：①回顧患者病情和可供選擇的治療方案；②向家屬了解并討論患者對生死的觀點；③對診療計劃達成一致。

(3)組織第二次和第三次(有必要時)家庭會議：①當治療未能達到預期效果時，討論患者預后和照護備選方案；②獲取患者家屬對下一步治療計劃的觀點，探尋家屬是否接受姑息療法；③協商決策。

1.2.4 患者及患者家屬進行問卷調查

(1)患者生活質量評分：使用患者生活質量量表進行生活質量評分[4]。量表共填寫2次，第一次由患者或患者主要親屬填寫，第二次于患者出ICU 48小時內由患者或患者主要親屬填寫，若患者在ICU內死亡，則由死亡前24小時內3名參與患者護理工作的護士共同商議填寫。

(2)患者家屬焦慮抑郁評分：使用醫院焦慮抑郁量表進行患者家屬焦慮抑郁評分[5]。干預組在干預后24小時內及出ICU 48小時內分別各填寫1次，對照組在出ICU 48小時內填寫1次，均由患者主要親屬(同一人)填寫。

(3)醫患溝通滿意度評分：使用家屬對醫療決策參與的滿意度調查問卷進行醫患溝通滿意度評分[6]。干預組在干預后24小時內及出ICU 48小時內分別各填寫1次，均由患者主要親屬(同一人)填寫。

1.2.5 觀察指標

觀察患者此次ICU住院費用、ICU住院時間、患者生活質量評分、患者家屬焦慮抑郁評分、90天死亡率及死亡地點、FCSDM干預后醫患溝通滿意度等。

1.2.6 統計學方法

創建SPSS數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，服從或近似正態分布的計量資料以均數±標準差表示，進行成組t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間主要觀察指標的比較

由表1所見，干預組在ICU住院費用、ICU住院時間、患者家屬焦慮抑郁評分(評分2)、ICU內臨終率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；患者生活質量評分(評分1)顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；在90天死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組間主要觀察指標的比較

2.2 干預組患者家屬對溝通滿意度的調查

針對干預組醫患溝通后進行2次滿意度問卷調查，問卷主要問題如下：問題1：醫生給我機會參與這個決定；問題2：我對醫生的角色(指醫生的解釋、傾聽、交流等)滿意；問題3：我對做出這個決定的過程滿意；問題4：通過交流，我和醫生就最適合患者的治療達成了一致；問題5：我覺得我做出了知情決定；問題6：綜合考慮，這個是最適合患者的決定。所有問題賦值方案：1=非常不贊同、2=不贊同、3=既不贊同也不反對、4=贊同、5=非常贊同。由表2所見，總體上患者對溝通滿意度良好，住院期間及出院后患者家屬滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 干預組患者家屬溝通滿意度的調查

3 討論

醫患關系是整個醫療過程中最為密切的一對關系，隨著經濟的飛速發展，市場化進程的加速，中國傳統文化逐漸衰弱的同時，對新型社會關系的影響力也愈加衰退，醫患關系處于新時期轉型的關鍵階段[7]。醫患溝通是處理醫患關系的關鍵手段，良好的醫患溝通是有序開展診療行為、提升就醫滿意度、落實“以患者為中心(patient-centered care,PCC)”醫療理念的重要保障。在新的醫學模式下，單純以醫生為主導已不能適應現代醫療環境下的醫療服務，急需探索新的醫患溝通模式[8]。

我國既往的醫患溝通總體效果不佳，侯勝田等[9]對醫患溝通工作的滿意度調查發現，沒有被訪者表示對當前醫患溝通工作非常滿意，僅有26.67%的被訪者對當前醫患溝通工作滿意，56.67%的被訪者持一般態度，14.17%的被訪者表示對當前醫患溝通工作不滿意，有2.50%的被訪者表示對當前醫患溝通工作非常不滿意。“FCSDM”不同于以往的以醫師為主導的溝通方法，旨在充分體現“有利于患者”和“尊重患者自主權”的原則。Stiggelbout 等[10]將實施SDM 的過程歸納為以下四步：(1)醫生告知患者要進行決策，且患者的觀點是重要的；(2)醫生向患者解釋可能的選擇及每種選擇的優點與缺點；(3)醫生與患者討論其偏好，并在患者思考過程中提供支持；(4)醫生與患者討論與決策有關的偏好，進行決策并安排可能的隨訪。有研究顯示，患者及家屬積極參與協商決策能夠得到更好的健康結局，提高滿意度和降低醫療花費[11]。提高患方滿意度是改善醫患關系、減少醫患沖突的關鍵，本研究針對ICU危重癥患者采取“FCSDM”進行醫患溝通干預并進行患者家屬滿意度問卷調查，考慮到患者家屬在住院期間對醫護人員潛在的疑慮心理可能導致問卷調查傾向于有利醫師的評價，但進行干預后及出院后先后兩次滿意度調查比較，滿意度相似無顯著差異，故能反映真實的滿意度評價，與既往研究結果相似，提示“FCSDM”干預可以獲得良好的溝通滿意度。

隨著我國人口老齡化進程，存在慢性器官衰竭的危重癥及疾病終末期患者日益增多，社會醫療資源日趨緊張，醫療資源的優化利用是當前急需關注的問題。針對那些對治愈性治療無反應的患者采取姑息治療已在國際上被廣泛認同，在姑息醫學中，死亡被看作是一個正常的過程，姑息醫學強調不故意催促死亡，也不拖延死亡。國際多項臨床試驗證實姑息治療具有巨大優勢，包括臨床癥狀控制、提高患者滿意度、減少患者及親屬焦慮抑郁情緒、提高患者生命質量、尊重患者對臨終場所的選擇權、減少對醫療資源的過度使用、節省醫療費用等多方面[12]。但我國受儒、釋、道傳統文化的影響，傳統“孝文化”把父母生命垂危時子女是否全力救治作為評價子女是否孝敬的標準，雖然我國在20世紀80年代引進臨終關懷，也試圖在全國范圍內推行，但臨終關懷與傳統孝道原則的內在要求不契合，導致部分家屬難以接受死亡，不愿采取姑息治療，因此增加了醫療資源的消耗、加重患者本身的痛苦及親屬的負性情緒[13]。這一矛盾是中國的普遍現象，需要醫護人員加強與臨終者家屬的溝通，充分協商，尊重患者和家屬意愿，共同做好臨終決策。本研究結果顯示對比對照組，干預組患者ICU住院時間及ICU費用顯著減少，患者家屬的焦慮抑郁情緒顯著減輕，患者脫離ICU時的生活質量相對較高，且死亡地點多數在ICU外，有利于親屬的臨終照護，更能體現人文關懷及對患者本人臨終場所選擇權的尊重。對于終末期患者而言，建議盡量減少或放棄有創性治療手段，積極采用無創對癥治療，并不意味著增加死亡率。近年來一項薈萃分析顯示ICU進行姑息治療并不增加患者的死亡率，本研究結果同樣顯示干預組與對照組患者90天死亡率無顯著差異，與既往研究結果相似[14]。以上均提示“FCSDM”能夠提高患者家屬對疾病的認識及“姑息治療”的接受度，有效地降低了醫療資源的浪費、減輕了患者家屬負性情緒、改善了患者臨終前的生活質量及人文關懷，但并不增加死亡率。

本研究報道的是多中心研究中單中心研究數據，研究樣本量偏少，缺乏患者家屬滿意度調查的對照研究，同時缺乏對影響醫患溝通效果的“醫、患、社會”三個層面的深入研究分析，后期尚需大樣本、隨機、對照研究進一步驗證。

綜上所述，“FCSDM”在ICU危重癥患者醫患溝通中患者家屬滿意度良好，有效地降低了醫療資源的浪費、減輕了患者家屬負性情緒、改善了終末期危重癥患者臨終前的生活質量及人文關懷，使患者、醫院、社會獲益，具有良好的應用價值。