臨終關懷研究熱點分析*

高 璇 趙玉虹

“臨終關懷”起源于西方，翻譯為hospice或hospice care。20世紀50年代，英國人西西里·桑德斯女士目睹了垂危的晚期腫瘤病人的痛苦，決心改變這一狀況。桑德斯是一名護士、社工，也是一名醫生。1967年，她創辦了世界上第一家臨終關懷機構——圣克里斯托弗臨終關懷院(St. Christophers' Hospice)，點燃了臨終關懷運動的燈塔。此后，世界上許多國家開展了臨終關懷服務和理論研究。20世紀80年代后期被引入中國[1]。

臨終關懷是指對生存時間有限(6個月或更少)的患者提供護理，以減輕其生理痛苦和心理恐懼，其目的既不是治療疾病或延長生命，也不是加速死亡，而是改善病人余壽的質量，讓每個臨終病人在有限的時光里安詳地、舒適地、有尊嚴而無憾地走過人生旅程的最后一站。它是一門新興的邊緣學科，涉及醫學、心理學、社會學、護理學、倫理學等眾多學科[2]。臨終關懷事業逐年興起，被越來越多的人認可，是社會文明發展到一定階段的必然產物，是符合人類追求高生命質量的客觀要求，體現了“以病人為中心”的服務理念，更彰顯了醫護崇高的職業道德的核心內涵。

我國臨終關懷事業處于起步階段，與國外相比還有很大差距，亟需大力發展[3]。本文對國外近年來發表的關于臨終關懷的研究論文進行了文獻計量學分析，總結當前研究熱點，供臨終關懷專業相關人員參考。

1 材料與方法

1.1 數據下載

本研究采取的樣本來自PubMed醫學數據庫，在PubMed搜索“hospice care”，檢索系統自動匹配MeSH主題詞表中的“hospice care”。本文檢索了2013年1月～2017年12月的所有相關文獻，從圖1中能看出各年的論文研究量呈逐年上升趨勢，說明臨終關懷被越來越多的醫護和管理人員重視，有了更多的研究成果。

圖1 2013年1月～2017年12月臨終關懷文獻量分布圖

1.2 高頻主題詞與聚類分析

將檢索到的5年文獻，導入書目共現分析系統[4]，并提取、統計關鍵字段“主要主題詞+副主題詞”，兩兩統計它們在同一篇文章中出現的次數，從而形成“主要主題詞+副主題詞”詞篇矩陣。如果兩個詞在眾多文章中同時出現的頻率高，則說明它們之間的關系密切。本文截取閾值為42，將主題詞出現頻次高于42主題詞作為表現當前臨終關懷研究熱點的標志，見表1。

表1 臨終關懷研究高頻主題詞

利用SPSS 19.0對詞篇矩陣進行聚類分析，生成聚類樹圖，見圖2。兩個主題詞在一篇文章中的共現次數能夠表明兩主題詞之間的關系密切程度。通過聚類分析將高頻主題詞進行歸類，從而分析總結當前研究的熱點，反映出該學科研究發展的大致輪廓。根據圖2，可以將其分為9類熱點。

圖2 臨終關懷研究聚類樹圖

1.3 戰略坐標分析

戰略坐標是Law 等提出的用來描述某一研究領域內部聯系情況和領域間相互影響情況[5]，是建立在主題詞的共詞矩陣和聚類的基礎上，用可視化的形式直觀地展示結果，進一步分析某學科各研究熱點的發展階段[6]。在戰略坐標中，X軸為向心度，表示領域間相互影響的強度；Y軸為密度軸，表示某一領域內部聯系強度。

向心度用來度量各個類別主題詞與其他類別主題詞之間的緊密程度。表示一個學科領域和其他學科領域的相互影響程度。一個學科領域與其他學科領域聯系的數目和強度越大，這個學科領域在整個研究工作中就越趨于中心地位[7]。密度用來量度各個類別之內的主題詞的緊密程度，它表示該類維持自己和發展自己的能力。以向心度為X軸，以密度為Y軸,坐標原點為兩個軸的平均數，繪制成二維坐標，即戰略坐標。X軸和Y軸將這個地圖劃分為4個象限，根據計算結果，各研究熱點落在的不同象限，用以描述各研究熱點的發展狀況。

2 結果與分析

2.1 聚類分析結果

根據聚類結果(見圖2)，可以看出當前臨終關懷的研究熱點有：(1)緩和醫療、臨終關懷及居家服務的研究(由1、3、10、25、33號主題詞組成)；(2)緩和醫療、臨終關懷及其護理的方法對生命質量的影響(2、8、15、27、40號主題詞組成)；(3)腫瘤治療與緩和醫療、臨終關懷組織及其管理的研究(由4、7、13、22、41號主題詞組成)；(4)護患關系對腫瘤及臨終關懷和緩和醫療護理的影響(由5、32、38號主題詞組成)；(5)相關心理、死亡態度及靈性的研究(由6、9、11、12、14、16、17、19、24、34、35、37號主題詞組成)；(6)緩和醫療、臨終關懷的標準及衛生知識、態度、實踐關系的研究(由18、21、23、43號主題詞組成)；(7)臨終關懷的利用與經濟的關系研究(由20、30號主題詞組成)；(8)緩和醫療、臨終關懷的統計和數據與死亡的研究(由26、28、29、36號主題詞組成)；(9)溝通對醫患關系及決策的影響(由31、39、42號主題詞組成)。

2.2 戰略坐標分析

通過主題詞和副主題的共詞矩陣計算出各研究熱點的向心度和密度，見表2，進而得到戰略坐標。原點為(-3.37455，-14.8238)，見圖3。

表2 臨終關懷溝通研究熱點的向心度和密度

圖3 各研究熱點的戰略坐標

(1) 第一象限：這一象限的密度和向心度都較高，說明主題領域內部關聯，并處于研究網絡的中心。密度越高，說明研究主題內部聯系越緊密，研究越趨于成熟。向心度越高，說明研究熱點與其余各熱點聯系越密切。這一象限包括熱點1和熱點5，說明熱點1的主題詞出現的頻率較高，共詞的可能性大。而熱點5相關心理、靈性和死亡態度的研究是臨終關懷不同于其他醫療專業的顯著特點，且它的密度和向心度都較高，說明此方面的研究比較成熟，處于核心位置。

(2) 第二象限：這一象限密度較低，但向心度較高，結構松散，研究尚不成熟，但與其他研究結合緊密，有進一步發展的空間。熱點2、熱點3和熱點9處于這一象限，緩和醫療和臨終關懷的方法對生命質量的影響是臨終關懷的重要內容；組織管理涉及到此學科的各個方面；由于臨終關懷不同于其他常規診療，溝通在整個過程中扮演著不可缺少的份量，所以這些研究內容都有向第一象限發展的趨勢。

(3) 第三象限：這一象限的密度較高，但向心度較低，其主題內部連接緊密，目標明確，并且有研究機構對其進行正規研究，但處于研究網絡的邊緣。沒有研究熱點落入此象限。

(4) 第四象限：熱點4、熱點6、熱點7和熱點8處于這一象限，該象限密度和向心度都較低，說明這些研究熱點結構松散，研究尚不成熟，處于研究網絡邊緣。

3 討論

臨終關懷起源于西方，特別是英國的臨終關懷發展完備。隨著社會老齡化、腫瘤多發等現象的出現，國際上對臨終關懷的需求也越來越多，更多的醫護、社工等相關人員投入到了臨終關懷的研究中，臨終關懷事業不斷發展壯大。

本文通過對PubMed中臨終關懷的文獻進行分析得出高頻主題詞，用共詞聚類分析的方法得出臨終關懷的9個研究熱點，并繪制戰略坐標，使研究熱點分布在四個象限可視化，并分析研究熱點的發展狀況，提高了結論的科學性和可靠性。從整體上看各個研究熱點體現了臨終關懷研究的重要方面。

臨終關懷是對患者身、心、社、靈全方位照護，特別是在無創傷治療，只在緩解患者的疼痛癥狀和其他不適感的前提下，如何尊嚴、舒適的離開世界，更多地是關注患者的內心情感。臨終病人由于受到病痛的折磨和對死亡的恐懼，內心焦慮、封閉。針對臨終患者心理5個連續的階段，即否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期，結合臨床觀察，進行心理評估[8]，逐漸讓患者接受疾病事實，平靜而無憾地度過生命的最后時期。因為臨終患者受疾病折磨和臨終期的接近，對家屬的心理產生一定的影響，醫護人員在關注患者心理的同時也應關照到家屬的心理，盡量疏導患者家屬理解死亡是自然的生命過程，為患者的最后時光創建良好的關系氛圍。醫護人員是整個治療過程中的主導者，經歷患者的生命過程和家屬的悲痛，醫護人員感同身受，并造成一定的職業壓力，產生倦怠感和挫敗感，故對醫護人員進行心理疏導有助于更好地開展工作。臨終關懷處于臨終的特殊時期，面對死亡，心理治療比生理治療的需求更多，所以在臨終關懷領域，對患者、照顧者和醫護人員的心理研究文獻較多。

靈性照護是臨終關懷不可缺少的部分，運用靈性照護的方法，讓患者體驗生命的意義[9]，重構人際關系，對生活重燃希望，平靜舒適地度過生命的最后階段。靈性照護是開啟死亡教育的一把鑰匙，死亡教育也是臨終關懷不可回避的問題。死亡教育引導患者轉變傳統的懼怕死亡的觀念，珍惜現有的生活，過好當下的每一天，提高生活質量，逐步達到有尊嚴、坦然的死亡，形成新的生命價值[10]。靈性照護和死亡態度相關研究熱點落在第一象限，印證了他們是臨終關懷實施的重要部分。

從1967年創辦的第一家臨終關懷院開始，提高疾病末期病人的生命質量一直是這一領域致力發展的目標，臨終關懷是近代醫學新興的一門交叉學科，秉持以人為中心的醫療理念，提倡“五全的照護”，即全人、全家、全程、全隊和全社區。從眾多文獻記錄中可以證實通過對患者的常規護理、減輕疼痛、對患者和家屬的心理干預等方法，可以有效提高患者生命末期的生活質量。在提高生命末期生命質量的研究道路上，還有很多方法值得我們去探索，如根據患者的宗教信仰采取特殊的護理方式[11]、病房內開展暖心的患者活動等。

正如前面所述，臨終關懷不僅在生理上緩解患者的痛苦，而且更關注心理和靈性層面的問題，所以溝通在整個臨終關懷實施過程中就扮演了更重要的角色。溝通不僅是指語言上的措辭，更是心靈上的安撫，通過運用同理心等有效的溝通手段和技巧，掌握必要的臨終關懷知識、心理學知識等，能夠更好地使溝通作為醫患之間的橋梁，讓臨終患者享受到更好的服務，同時也使得醫療工作順利開展。

對比國外臨終關懷事業的發展，我國的臨終關懷正處于起步階段，希望通過分析國外文獻，能從中提示當前臨終關懷的研究熱點，反映出其所處的研究階段，為我國的臨終關懷研究提供一些借鑒。