醫師多點執業引發的法律問題探討*

戴世登 戴世學

2017年2月28日，原國家衛生計生委發布了《醫師執業注冊管理辦法》(下文簡稱《辦法》)，較于以往，變化主要集中于：醫師注冊地點的變更、醫師電子注冊制的實行，監管制度更加嚴格[1]。不可否認，《辦法》的推行旨在大幅度放開醫師執業限制，然而《辦法》仍舊難以在真正意義上帶來醫師多點執業的繁榮發展。我國醫師多點執業的難點究竟何在，采取怎樣的對策能更好地推進醫師多點執業的改革？筆者從法理學角度予以分析，分解改革難點并提出相應策略。

1 醫師多點執業的法學依據

“看病難”作為一個典型而突出的民生問題由來已久，究其原因很大程度上在于優質的醫療資源、醫療人才集中于大型公立醫院，基層醫療機構人才匱乏。于此，為了促進醫療資源的合理分配，我國從2009年就開始發布相關政策意見，探索醫師多點執業的推行。近年來，我國陸續發布醫師多點執業的相關政策法規，見表1。

表1 醫師多點執業的相關政策法規

以上的政策法規均為宏觀上的指引與調整，很多基礎性的配套政策尚不完善，比如多點執業醫師的具體考核和認定標準、多點執業醫師人事制度、醫療侵權責任的具體承擔。加之當下醫療糾紛多發、醫療風險增加等因素，實際上申請多點執業的醫師數量較少，基層醫療機構更是鮮有問津。

2 我國醫師多點執業的法律制度困境

2.1 多點執業醫師的資格認定

醫療行業作為一個技術含量高、風險大、緊密關切人身健康的行業，要求其從業者只有在具備了相關的資格后才能進入行業領域。在醫師多點執業這一制度中，首要問題便是資格準入：是否只要具備了醫師資格即可具有多點執業的資格，或者是否應當附加給多點執業醫師更高的資質條件。關于此，各國主要是采取不附加更多資質條件的做法[2]，但我國目前關于醫師執業的頂層設計卻更加傾向于附加特別的資質條件，如2014年《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》中明確說明：多點執業的醫師應當具有中級及以上專業技術職務任職資格，從事同一工作滿5年以上。

其次，需要明確的問題是，如果需要附加更高的資質條件，這些資質條件應當如何設定？目前我國通過醫師職稱來限定多點執業醫師資格的方式是否合理？我國目前職稱評定系統有一個非常突出的特點：臨床醫療和科研成果為主要標準。從理論上講，它結合了醫師的實踐能力和學術能力，但在實際運行過程中，科研成果這一因素被過分強調。很多醫院甚至要求醫師發表達到某種標準的SCI文章，這就使得部分鉆研于臨床實踐而無暇兼顧科研的醫師，雖然具備了過硬的臨床實踐能力卻無法提升職稱，更無法突破多點執業的藩籬[3]。且從客觀角度考慮，中級以上職稱的醫師多在第一執業醫療機構擔任技術骨干，其精力和時間未必能再分配給其他醫療機構，而這必然使得多點執業這一制度難以現實推行。

2.2 多點執業醫師的注冊管理

我國醫師執業采用注冊制，在通過執業醫師考核獲得醫師資格后，向所在地縣級以上衛生行政部門注冊。那么，醫師從事多點執業是否需要再次進行注冊？關于此，學界主要形成了兩種觀點：(1)醫師注冊的單位是第一執業醫療機構，到其他單位進行執業當然需要再次注冊；(2)醫師只要進行過注冊就已經達到了國家對醫師進行規范化管理的目的，再次注冊是對行政管理資源的浪費，并無必要。

對于多點執業的醫師無論是否實行再次注冊制，醫師多點執業的對象機構是否完全自由亦需要規制。大多數國家對此并沒有要求，但從我國各個試點的管理辦法來看，很多試點根據醫師執業職稱的高低配置基層醫療機構服務的最低數量，或者直接規定申請多點執業的對象機構的等級必須低于第一執業醫療機構。但由于沒有明確的法律條文進行規范，這些舉措的合法性值得質疑。

2.3 多點執業醫師的人事法律制度

在我國，執業醫師基本上采用事業編制。事業編制的適用自然有其優勢所在：首先，事業編制能夠解決戶口問題，而戶口問題又涉及社會福利、子女教育、住房等各方面的問題，這對于剛畢業非執業地生源的大學生來講有著極大的吸引力；其次，事業編的員工相較于聘用制員工來講工資、薪酬、社會福利等各方面都有著更高的待遇；最后，事業編制更具有穩定性，有“鐵飯碗”之稱，其逐漸成為榮譽和身份的象征，尤其受到優秀衛生醫療人才的青睞。

但是，隨著市場逐步成為經濟發展的主要手段，事業編制的僵化性就日益顯露，其弊端成為醫療制度改革不可忽視的問題，醫師多點執業的推行更要突破現階段人事制度的阻礙。從發展醫師多點執業的大背景來講，事業編制的弊端體現在這幾個方面：(1)我國公立醫院作為事業單位，醫師難進難出，流動難度大，醫師的人力資本產權并不完全由醫師本人掌握，在很大程度上由醫院掌控[4]，同時，醫師的薪酬福利、業務培養、職務晉升也由醫院掌控。從第一執業醫院的角度來看，因擔心醫生多點執業影響其工作質量而并不支持醫生再去其他醫療機構執業，若醫生選擇其他醫療機構從事多點執業，會尤其顧慮薪酬待遇、職業評價、職務晉升等受影響[5]。(2)績效考核制度缺乏合理性、區分性，不同工作之間缺乏相應具體的區別標準，且很少涉及與醫師執業服務水平密切相關的患者滿意度、醫師工作態度等標準，考核結果難以反應實際的工作效果。這樣的考核制度削減了醫師工作的積極性，對待多點執業這一制度亦有消極怠慢情緒，多采取觀望態度[6]。(3)醫師多點執業的設立初衷在于平衡醫療資源，解決基層優秀醫療人才匱乏的問題，事業編制的體系很難激勵優秀的醫療人才選擇基層。

2.4 醫師多點執業的侵權責任承擔

關于醫師多點執業過程中產生的侵權責任承擔需要從兩個方面考慮：(1)由醫療機構還是執業醫師對患者及其家屬承擔侵權損害賠償責任；(2)多點執業醫師與多點執業醫療機構之間應當如何分配侵權損害責任的承擔。

首先，由誰對外承擔賠償責任。若醫師在第一醫療機構中因醫療糾紛產生責任承擔問題，可根據我國《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。但對于多點執業過程中，在第一醫療機構以外的其他醫療機構因過錯給患者造成損害如何賠償的問題法律還沒有明確界定。

其次，多點執業醫師與多點執業醫療機構之間應當如何分配侵權損害責任，我國法律亦無明確規定，僅在2014年公布的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》中表明：醫師在多點執業的過程中發生醫療損害或者糾紛應當由當事的醫療機構或者醫師承擔相應的責任，其他非當事的醫療機構并不承擔責任。醫療機構與醫師之間的責任分配及糾紛處理方式應當通過合同或者協議的方式加以明確。即醫師與多點執業的醫療機構之間的侵權責任分配以意思自治為先，責任的承擔由雙方協議。這一點看似合理，實際上卻存在明顯的缺陷，多點執業醫師與多點執業醫療機構之間的合同一般由醫療機構擬定，其中關于責任承擔的條款醫院本能地會偏向本身、規避責任，而很多醫師的法制觀念不足，對侵權責任分配的理解與關注不到位，很難避免這一簽訂過程中的不公平性。

3 醫師多點執業立法構建

在部分國家，醫師多點執業導致公立醫院的服務水平出現不同層次的下滑，對此，有學者指出服務質量下降的原因主要在于缺乏基礎的配套服務標準，管理模式混亂使得醫師工作積極性下降，風險防范的警惕性降低[7]。所以，為了保證醫療服務水平，保障公民生命健康，完善基礎性立法工作及建立完備的多點執業規范系統勢在必行。

3.1 明確多點執業醫師的資格認定標準

第一，醫師多點執業應當附加更高的資質條件。我國醫師多點執業的設計初衷在于平衡優質醫師資源，若所有醫師都具有多點執業的資格無疑會阻礙這一目的的實現；且醫師多點執業會導致潛在的醫療風險增加，通過資格限定來篩選醫療服務能力強的醫師會降低醫師多點執業風險；同時，我國醫師多點執業尚處探索階段，改革不可能一蹴而就，需要降低風險逐步發展，積累經驗。

第二，醫師多點執業資格應當綜合評價。前文筆者分析了單純以執業醫師職稱為標準劃定多點執業醫師資格的弊端，故認為其資格準入應當綜合醫師的身體健康狀況、工作表現、時間安排、獎懲記錄以及實際的醫療技術水平和個人道德等進行評價[8]。具體措施如下：(1)以臨床醫療能力作為評價醫師的核心標準。臨床醫療能力是醫師執業的根本所在，自當為考察核心。(2)不同等級醫療機構的執業人員科研條件、科研能力不可避免地存在差別，在認定多點執業醫師資格時應當合理區分。對于三甲醫院可強化科研能力的要求，對于級別較低的醫院相應減弱科研能力的要求，而更加偏重于對臨床醫療能力等其他因素的考察。(3)對于其他要件的考察應當遵循幾個原則：首先，醫師多點執業以醫師意思自治為出發點而非行政強制；其次，合理考量醫師在第一執業醫療機構的工作量，在多點執業不影響原單位的工作量和工作質量時才能核準；最后，由衛生行政管理部門、醫師管理協會會同第一執業醫療機構通過合理的量化標準，綜合患者口碑、同行評議以及往年工作業績等諸多指標評價是否可以給予資格[9]。

3.2 完善多點執業醫師的注冊管理制度

第一，建立多點執業醫師區域備案管理制度。目前，我國關于醫師多點執業對注冊問題并未進行回避，2017年發布的《醫師執業注冊管理辦法》第十條規定在同一執業地擬進行多點執業的醫師應當在申請注冊的衛生計生行政部門申請備案；第十七條規定醫師跨執業地點執業的，應當向批準該機構在執業的衛生計生行政部門申請增加注冊。這一規定基本上奠定了多點執業醫師區域備案管理制度的雛形，即在同一執業地內執業采用備案管理，跨執業地點執業采用注冊制度。然而，這一規定將同一執業地限定為申請注冊的衛生行政部門，即縣級以上衛生行政部門是否合理仍值得討論。誠然，在全國范圍內實行統一注冊不但行政成本高且易導致醫療資源向發達地區過度集中，但關于同一執業地應當限定在哪一級別，筆者認為應當通過立法明確限定。從醫師多點執業的地域活動范圍來看，通常是在一省之內，同時，省級范圍內醫師層次多樣化，其合理流動有利于平衡優質醫療資源，故筆者認為以省級為單位限定區域備案范圍較為合理，且需要通過立法的形式盡快加以確定。

第二，限制多點執業醫師“自由擇業”。目前我國醫師多點執業制度尚處于探索階段，一步到位地選擇如同美國、英國等國家“開放式”自由擇業，會使得優質醫師資源涌向待遇高的醫療機構，而這些醫療機構在很大程度上處于發達地區，不利于實現平衡醫療資源的初衷。所以，在多點執業推行初期，根據區域經濟條件的不同來限制醫師多點執業對象醫療機構，如多點執業對象醫療機構的級別應當低于第一執業醫療機構，強制設置基層醫療機構服務數量等。由于這一制度是對醫師自主擇業權利的限制，故應當通過法律法規明確其合法性。

3.3 改革多點執業醫師的人事法律制度

第一，取消公立醫院事業編制。“去除行政化”是公立醫院尋求改革的重要內容，取消事業編制則是這一過程的突出性標志[10]。人社部在不同場合多次強調，對于公益事業單位中的普通高校、成人高校和公立醫院，我們仍需要保持其事業單位的性質，但將逐漸去除事業編制管理，全部轉變為合同聘用制。結合筆者在前文中對醫療機構事業編制管理的利弊分析，這一改革傾向更加符合市場分配的經濟體制，更利于激活醫療行業的活力，同時也利于推動醫師多點執業的發展。

第二，多點執業醫師與醫療機構之間的人事關系依據《合同法》判斷。若采用勞動關系來說判定多點執業醫師與其多點執業機構之間的關系，將和我國《勞動法》中關于勞動者不可同時與兩家以上的用人單位簽訂勞動合同的規定產生沖突。而采用《合同法》，以合同關系來界定二者的關系則可以規避這樣的沖突。醫師多點執業需與每家醫療機構都簽定工作合同，通過合同來約定工作時間、工作內容、工作條件、責任分配和利益分配等，建立勞務合同關系[11]。

3.4 明確醫師多點執業侵權責任承擔

第一，醫師多點執業的醫療賠償責任主體應當為多點執業醫療機構。與患者直接形成醫療服務合同服務關系的是醫療機構，而非醫師。故以患者的視角來看，發生醫療糾紛時責任理所應當由醫院承擔；以醫師的視角來講，醫師在醫院履行的是職務行為，應當由用人單位作為對外承擔醫療損害責任的主體，醫師個人沒有必要再作為對外承擔責任的主體。如果醫師同時對外承擔責任，會進一步涉及第一執業醫療機構是否要對多點執業醫師的活動負責，患者追償過程中醫師和多點執業醫療機構相互推諉等問題，不利于多點執業醫療糾紛問題的快速解決，不利于患者利益的保護。在多點執業醫療機構對外承擔了責任后，取得向過錯醫師追償的權利，有過錯的醫師根據過錯程度對醫療機構承擔賠償責任。

第二，推行執業醫師職業責任保險制度。醫療活動本身專業性和風險性齊具，即使醫院和醫師盡到了注意義務，也無法避免醫療風險的產生。多點執業擴大醫師執業范圍的同時也相應增加了醫師執業風險。在目前，多點執業發展不夠成熟，責任劃分欠缺明確法律依據的情況下，建立執業醫師職業責任保險制度有其必要性。目前關于執業醫師職業責任保險的購買方式有兩種：一是由多點執業醫師個人購買，標的包括醫師在任一執業地點發生醫療侵權事故引發的賠償責任；二是由多點執業醫療機構為多點執業醫師購買，標的僅包括醫師在此醫療機構因醫療侵權引發的賠償責任[9]。筆者傾向于建立強制推行由多點執業醫師個人購買，且明確規定保險適用于任一執業地，分擔醫師在多點執業過程中因過失導致的賠償責任，這樣有利于減少醫療機構與醫師對于多點執業過程中發生醫療糾紛的顧慮，推動多點執業的發展。

4 結語

從2009年以來，我國不斷有醫師多點執業的相關政策意見發布，探索其發展路徑，但發展狀況與預期仍有所差距。從法學規范的角度究其原因，問題主要集中在醫師多點執業的資格認定標準不合理、注冊管理制度不統一、人事法律制度僵化、醫療侵權事故責任承擔不明確等四個方面。筆者針對這些問題進行利弊分析，提出相應的立法建議：對多點執業醫師采取更高的資質要求，并結合多項指標綜合評定，突出臨床醫療能力；引入區域備案管理制度，并明確以省級為單位實行區域備案；取消公立醫院事業編制；以《合同法》來調節多點執業醫師和多點執業醫療機構之間的勞務關系；多點執業醫療機構作為醫療損害賠償主體，多點執業醫師不再對外承擔責任；推行執業醫師職業責任保險制度等。醫師多點執業制度的發展離不開法律規范的完善，只有在立法上肯定其合理性并明確界定相關標準，才能為醫師多點執業的穩定推進營造良好的環境。