臨床藥師對下肢深靜脈血栓患者的藥學監護

高丹丹（河南中醫藥大學第三附屬醫院藥學部，河南鄭州 450000）

下肢深靜脈血栓是臨床常見的靜脈病，約占周圍血管病40%，主要并發癥為肺栓塞，嚴重者會危及患者生命[1]。目前，臨床上對于下肢深靜脈血栓的早期治療手段主要是抗凝，常用藥物是低分子肝素或阿司匹林，但容易出現并發癥，脈絡舒通顆粒在下肢深靜脈血栓治療中具有良好的療效，能夠清熱解毒、活血化瘀，具有加快靜脈回流的藥理作用[2]。臨床研究顯示，中西藥聯合治療下肢深靜脈血栓療效確切，用藥安全性較高。中藥與西藥聯用可以發生相互作用，但是缺乏相關聯用依據，導致的不良反應較多，筆者對下肢深靜脈血栓的中藥、西藥治療監測現狀進行總結與分析，以期為臨床醫師提供合理可靠的藥學建議，為規范開展中藥臨床藥學服務提供參考。

1 西藥治療的藥學監護

下肢深靜脈血栓是因患者遭受多種原因而導致其下肢深靜脈內血液異常凝結，甚至血液回流受阻，而產生的一種靜脈疾病[3]。主要病癥表現為患者下肢出現廣泛性腫脹或者淺靜脈怒張，患者小腿或股三角區表現出明顯壓痛，患者下肢表現出劇烈疼痛或者脹痛，或者患處皮膚呈現暗紅色等，且患者活動后癥狀表現加重[4]。目前，下肢深靜脈血栓的西藥治療主要是抗凝藥物，如低分子肝素、利伐沙班等，利伐沙班是口服抗凝藥，可以高選擇性地直接抑制凝血因子Xa，無需抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)介導，是臨床上防治深靜脈血栓的一線藥物[5]，同時利伐沙班是一種使用便利、安全性高、不需實時監測等優勢的抗凝藥物；低分子肝素半衰期較長，大約4 h，每隔12 h皮下注射一次，不需對凝血指標進行監測[6]。有研究顯示，由于很少有患者能堅持長期去醫院接受低分子肝素皮下注射治療，限制低分子肝素的臨床應用[7]。

華法林發揮抗凝作用的機制是通過競爭性拮抗維生素K，阻礙凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ與凝血因子Ⅹ的合成等環節。臨床在應用華法林時，需要對國際標準化比值（INR）進行定期檢測，并根據INR值對臨床用藥劑量進行調整。根據美國胸科醫師協會循證醫學臨床實踐指南，建議將國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0范圍內[8]。但是，目前國內的INR目標值尚無統一觀點，國內有研究指出我國患者在接受華法林治療時，應將INR值控制在1.8～2.5范圍內。但是華法林法揮抗凝作用需要的時間比較長，因此在患者連續服藥4～5 d后，華法林才會達到最佳抗凝效果，而于停藥5～7 d后，抗凝作用才完全消失。但是華法林存在出血風險高、藥代動力學不穩定等用藥缺點，目前臨床上逐步被代替。

新型口服抗凝藥具有無需常規監測抗凝強度、不受其他藥物或食物影響、口服吸收快、血藥濃度較快達到峰值等優點，目前臨床上應用較廣泛的新型口服抗凝藥為X因子抑制劑，如利伐沙班，有報道指出，與接受傳統抗凝藥物治療的門急診下肢深靜脈血栓患者相比，使用抗凝藥物治療的患者再次住院率明顯下降。通過對國內外相關指南進行綜合分析，目前臨床上抗凝治療時限具有以下5種情況：一是對于繼發于外科手術等的下肢深靜脈血栓患者，建議給予3個月的抗凝治療；二是對于首次發病的患者，且危險因素不明朗，建議給予3個月的抗凝治療，療程結束后，對風險進行評估后，再決定是否繼續抗凝治療；三是對于轉移性腫瘤患者且首次合并下肢深靜脈血栓的患者，建議進行長期抗凝治療；四是針對具有原發性血栓形成危險因素且第一次發生下肢深靜脈血栓病變的患者，建議給予長期抗凝治療；五是多次反復發生下肢深靜脈血栓的患者，建議進行長期抗凝治療[9]。

2 中藥治療的藥學監護

在中醫基礎理論中，下肢深靜脈血栓屬于“惡脈”“股腫”范疇，病因多是素體因受妊娠或產后長期臥床、創傷等因素的影響，致使體內氣機瘀滯、氣血運行不暢而導致血液瘀阻經脈，或者營血回流受阻，水津運行受阻，聚而為濕，流注下肢，故而發病,而形成現代醫學理論中的“血栓”,在中醫病理理論中，血栓屬于濕毒聚集，脈絡阻塞不通，營血瘀滯的范疇，主要治療措施為行氣活血，化瘀消腫，清熱解毒利濕。臨床上下肢深靜脈血栓的中藥治療主要采用中成藥或中藥口服治療，中成藥以脈絡舒通顆粒、丹參川芎嗪注射液等療效較為突出。脈絡舒通顆粒由黃芪、金銀花、黃柏、蒼術、水蛭、蜈蚣、全蝎等12味中藥組成，具有清熱解毒、化瘀通絡、祛濕消腫的功效[10]。目前臨床上，多采用脈絡舒通顆粒聯合抗凝藥治療下肢深靜脈血栓療效突出，不良反應發生率較低。由于脈絡舒通顆粒中藥組成較多，與西藥聯用，相互作用比較復雜[11]，如方中甘草，與胃蛋白酶結合而降低酶活性，在臨床應用中應避免與酶制劑同時服用；方中當歸，含有多種香豆素衍生物和活性成分，能夠產生抗凝作用，與華法林聯用，可產生抗凝協同作用，同時應注意監測PT和APTT；方中金銀花及其所含的有機酸類化合物綠原酸的同分異構體具有較強的抗血小板聚集作用，且隨著使用劑量的增加，抑制作用逐漸增強，金銀花及其制劑與阿司匹林在抗血小板藥的作用中具有協同作用；方中黃柏的有效成分小檗堿可以競爭性結合血漿蛋白，使游離的華法林增加，增強抗凝作用，因此兩藥聯用應注意監測用量；方中玄參，玄參醚、醇、水提取物具有顯著抑制血小板聚集性作用，玄參及其制劑與阿司匹林聯用具有協同作用；方中水蛭具有溶解血栓的藥理作用，其作用是直接的，能夠防止血栓的形成，水蛭及含水蛭的制劑與抗血栓藥同用時，可增強抗血栓藥的療效。故綜合分析，脈絡舒通顆粒治療下肢深靜脈血栓，聯用華法林應注意監測PT和APTT,而聯合低分子肝素，會有效降低并發癥的發生率，聯合利伐沙班，可以有效截斷外源性及內源性凝血途徑，抑制血栓形成，利伐沙班還具有服用方便、患者依從性好、并發癥發生率低等優點。

丹參川芎嗪注射液的主要組成成分為丹參素和鹽酸川芎嗪，具有涼血消癰、活血化瘀、通絡止痛的功效，與下肢深靜脈血栓的中醫病機要點相切合，藥理研究實驗表明丹參川芎嗪注射液具有抗血小板聚集、降低血液黏度、改善微循環、抗凝、調節血脂、抗氧化、增加紅細胞流速等藥理作用[13-14]；有研究表明丹參川芎嗪注射液聯合利伐沙班治療有效率顯著高于單用利伐沙班，且治療組患肢各癥狀評分和血栓大小、患肢周徑以及皮膚溫度值均顯著改善，說明丹參川芎嗪注射液聯合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓可以顯著改善患者的癥狀體征、提高整體治療效果，且治療的耐受程度性較好。綜合分析得出，丹參川芎注射液聯合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓，可以顯著減輕患者癥狀，提高血管再通率，改善凝血-纖溶系統，調節機體免疫平衡，療效顯著[4]。

3 結語

臨床藥師參與臨床藥物治療的重要工作是藥學監護，中醫與西醫聯合治療是目前臨床治療下肢深靜脈血栓的主要方法，不合理用藥往往會引起嚴重的、甚至致命的不良反應，自從該院開展臨床藥學工作以來，臨床藥師積極參與藥學查房與藥學監護工作，在下肢深靜脈血栓的西藥抗凝治療監測方面，臨床藥師應熟練掌握抗凝藥的治療特點；在中藥治療的藥學監護方面，主要關注：中藥組方是否合理，處方劑量與療程是否合理，與西藥的聯合用藥合理性分析等。綜上所述，該文為確保治療下肢深靜脈血栓的臨床用藥安全提供了理論支撐。