自身免疫性肝炎一例誤診誤治分析

盧瑞玲 李贊 胡繼旺

【摘 要】總結自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）的診斷及鑒別診斷要點，對曾誤診的一例AIH的臨床資料進行回顧性分析，探討誤診原因及防范措施。

【關鍵詞】自身免疫性肝炎；誤診；類風濕性關節炎

【中圖分類號】R575.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）05-0-02

自身免疫性肝炎（AIH）是一種由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎癥性疾病。其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高，高r-球蛋白血癥，自身抗體陽性，血沉加快。組織學特征為淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可進展為肝硬化和肝衰竭。AIH的臨床表現多樣化，一般表現為慢性、隱匿起病，但也可表現為急性發作，甚至引起急性肝衰竭。因此，臨床醫生應對自身免疫性肝炎（AIH）引起足夠的重視，避免漏診、誤診發生。本病例患者從2002年3月至2010年2月，8年來因關節疼痛不斷就醫，被醫院誤診為類風濕性關節炎，現回顧分析其臨床資料并復習相關文獻，報告如下。

1 病歷資料

患者，女性，2002年3月因肩背、左膝關節疼痛一年余，加重一月入院。患者有高血壓病史10年，口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”血壓控制尚可；有冠心病、心律失常病史30年，長期服用單硝酸異山梨酯緩釋片、異博定、地西泮片，日常堅持服藥治療，病情平穩；糖尿病病史30余年，開始服用優降糖和消渴丸，血糖控制不理想，后改為皮下注射胰島素至今，血糖控制尚可。自述一年前（2001年1月）開始無明顯誘因出現肩背部疼痛，左膝關節疼痛，未經用藥治療；同年5月因疼痛加劇遂自行去醫院門診檢查，結果顯示：血沉：48mm/小時，類風濕因子RF（+），滴度1：20，初步診斷為：1、類風濕性關節炎；2、老年性骨關節病；3、冠心病-心律失常；4、高血壓2型；5、糖尿病2期，經對癥治療病情好轉。近一個月（2002年3月）上述癥狀明顯加重，且出現左膝關節腫痛，活動受限。醫院門診查體：谷丙轉氨酶50u/L、白蛋白38.84u/L、球蛋白44.6g/L、總膽紅素21.7umol/L、轉肽酶106u/L、免疫球蛋白G23.21g/L、免疫球蛋白M7.55g/L、免疫球蛋白A3.45g/L、血沉60mm/小時，雙膝關節正位片示：雙膝關節骨質增生，左膝關節輕度腫脹及壓痛伴晨僵，雙下肢“4”字征可疑陽性，浮髕征可疑陽性，研磨實驗陽性，醫院以類風濕性關節炎收住院。入院后給予中藥、消炎止痛藥及全電腦汽化按摩理療等治療，患者疼痛減輕后出院。8年來，該患者反復以類風濕性關節炎醫治，但治療效果不佳。

2010年2月，患者偶感雙腿抽搐，自認為是鈣缺乏癥，未就醫自行口服維D鈣咀嚼片，但病情加重并出現夜間雙下肢痙攣、疼痛難忍等癥狀。急診查體，超聲顯示肝回聲粗，膽囊大，肝硬化、心臟大，脾稍大。血生化：r-谷氨酰轉移酶89u/L、免疫球蛋白M7.55g/L、門冬氨酸氨基轉移酶44u/L、球蛋白38.8/L、抗核酸抗體陽性，抗線粒體抗體陽性，血沉69mm/L、腺苷脫氨酶26、堿性磷酸酶146。醫院診斷為：自身免疫性肝炎。入院后服用藻酸雙酯納片、護肝片、葡萄糖酸鈣和熊去氧膽酸膠囊，經保肝、護肝、降壓、降糖、改善肝功能及病理組織異常等對癥治療后，患者癥狀好轉出院。

2 討論

2.1 疾病特點 自身免疫性肝炎是一種累及肝臟實體的特發性疾病。【1】以血清轉氨酶升高、高r-球蛋白血癥、循環中存在自身抗體、女性易患、大多數病人表現為慢性肝炎，肝組織學特征改變和糖皮質激素治療有效為特點。臨床上有自身免疫的各種表現，如黃疸、發熱、皮疹、關節炎等癥狀。本病的特點既有肝內表現，也有肝外的表現，肝外表現有：對稱性、游走性關節炎，可反復發作，無關節畸形的表現。但由于自身免疫性肝炎（AIH）缺乏特異性的臨床表現及生化指標，且有時會因其他癥狀掩蓋原有的肝病，故臨床診斷仍存在一定的困難，易造成漏診、誤診。

2.2 臨床診斷 自身抗體檢查是自身免疫性肝炎診斷、鑒別診斷的重要指標。自身免疫性肝炎分3種亞型（AIH1-3）。而不同亞型有其特異性或相對特異性自身抗體。自身免疫性肝炎-1標志型抗體為ANA和/或SMA；AIH-2為LKM-1和抗干細胞漿抗原抗體-1（LG-1）；AIH-3為SLA。ANA是采用間接免疫熒光法（IIF）監測得到抗細胞核內靶抗原抗體的總稱。有學者認為，AIH-1和AIH-3在臨床上無明顯區別，可將兩者合為AIH-1。本病例患者ANA和SLA均為陽性。【2】

2.3 藥物治療 自身免疫性肝炎的病因不太清楚，它是免疫引起的，是跟免疫相關的，所以目前無治療的特效藥。自身免疫性肝炎臨床治療目的主要是緩解肝臟損傷，延緩或者阻止纖維化、肝硬化的進展。目前比較標準的治療方案為單獨應用糖皮質激素或聯合硫唑嘌呤治療。天門冬氨酸氨基轉移酶大于10倍或者天門冬氨酸氨基轉移酶大于5倍以上、r-球蛋白大于2倍為治療指征。如轉氨酶和肝功能都沒有達到上述的標準，但患者有關節疼痛等比較明顯的癥狀，且伴有r-球蛋白升高或者病理檢查有界面的肝炎或者橋狀壞死等癥狀時，也需要單用糖皮質激素治療或者硫唑嘌呤聯合用藥治療。單用糖皮質激素藥物副作用多，可出現骨質疏松、水電解質失衡等并發癥，故臨床多采用兩者聯合用藥，減少糖皮質激素的用量。雖然藥物副作用多，因停藥后容易復發，所以建議治療時間維持在半年或者一年以上，血生化指標降下來后仍需用藥維持。有的患者白細胞低、高血壓、脆性糖尿病、肥胖、或者妊娠不能用硫唑嘌呤，可以考慮應用其他藥物作為替代方案。如環孢素A、他克莫司、布地奈德等，也可用熊去氧膽酸膠囊、甲氨蝶呤、環磷酰胺等治療。

3 誤診原因分析

3.1 誤診原因 本例患者從小參軍，由于當時生活條件艱苦，周圍環境惡劣，導致雙膝關節腫痛伴晨僵，血沉加快，易誤診為類風濕性關節炎。自身免疫性疾病通常其有很大的隱匿性，由于是免疫功能紊亂，患者常常會有全身各個器官的損傷，癥狀多樣，給診斷帶來一定難度。

3.2 鑒別診斷 血清蛋白和自身抗體的檢測是自身免疫性肝炎的重要診斷。該病應與乙型和丙型慢性活動性肝炎相鑒別，自身免疫性肝炎的病毒性肝炎血清學標志為陰性，而各種自身抗體存在，肝活檢能夠較好的予以確診。自身免疫性肝炎因其病因不太清楚，所以目前沒有特效藥物，臨床治療主要是緩解肝臟的損傷，延緩或者阻止纖維化肝硬化的進展。

參考文獻

王方，張小崗，張靜，自身免疫性肝炎誤診一例報道，臨床肝膽病雜志 2008年第24卷第5期383頁

范列英，自身免疫性肝炎伴類風濕性關節炎的診斷與治療評析，中華檢驗醫學雜志2007年11月，第30期，chin J Lab Med，Nowmber 2007，vol30，no.11，1312頁