原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)質(zhì)量控制若干問(wèn)題

郭勇

【摘 要】：在中國(guó)大多數(shù)肝細(xì)胞癌患者中，肝切除術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效仍受乙型肝炎病毒感染、肝硬化背景和復(fù)雜的肝血管以及膽道解剖結(jié)構(gòu)的影響，遵循術(shù)中和術(shù)后隨訪原則進(jìn)行準(zhǔn)確的醫(yī)療和損傷控制，并應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ中g(shù)方法，肝切除術(shù)，肝門(mén)阻滯和肝臟設(shè)備，以充分考慮術(shù)后加速恢復(fù)的方法，從而為良好的短期療效和長(zhǎng)期療效奠定基礎(chǔ)，達(dá)到術(shù)后綜合治療鞏固手術(shù)的效果。

【關(guān)鍵詞】：原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；手術(shù)質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）05--02

引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)肝癌的發(fā)病率沒(méi)有像預(yù)期的那樣下降，仍占全球發(fā)病率的50.5%。隨著肝細(xì)胞癌外科研究的不斷深入，手術(shù)技術(shù)的不斷完善，相關(guān)儀器設(shè)備的不斷完善和應(yīng)用，臨床療效在近10年來(lái)有所提高，但仍存在一些不足，提高肝切除質(zhì)量與患者是否能夠安全地在手術(shù)期存活有關(guān)。

1 術(shù)前評(píng)估短期預(yù)后

1.1 在手術(shù)前有許多方法來(lái)評(píng)估整個(gè)機(jī)體的狀況，隨著疾病譜和生命譜的變化，肝癌一般情況下診斷主要體現(xiàn)在老年患者和肥胖患者行。對(duì)于老年患者，雖然他們的耐受性肝切除術(shù)是不確定的，如果患者超過(guò)80歲需要慎重考慮；對(duì)于肥胖患者，盡管BMI對(duì)手術(shù)存在危險(xiǎn)性，還需要認(rèn)真考慮是否這類(lèi)病人有冠狀動(dòng)脈心臟疾病、糖尿病等相關(guān)疾病。這些患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，術(shù)后的照顧應(yīng)更加小心，對(duì)于患有復(fù)雜并發(fā)癥的患者，要有一個(gè)全面的術(shù)前評(píng)估，并且做出相應(yīng)的治療方案。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝臟代償功能對(duì)評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能具有重要意義。目前，綜合評(píng)價(jià)肝代償功能的各種方法的臨床應(yīng)用，可以提高肝功能的準(zhǔn)確性，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家做了很多的改進(jìn)，一般靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和程度是重要的參考指標(biāo)。對(duì)于肝硬化患者，要對(duì)患者的年齡和肝功能進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的和個(gè)性化的分析，根治性手術(shù)的肝切除估計(jì)量，以及術(shù)前血清學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果可以顯著提高判斷的準(zhǔn)確性。

2 術(shù)前預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效

2.1 惡性腫瘤診斷和治療中最根本的問(wèn)題是建立適當(dāng)?shù)呐R床分期，以選擇治療和術(shù)后預(yù)后，在文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐報(bào)告中的肝細(xì)胞癌的臨床分期相對(duì)較大，中國(guó)的HCC有許多HBV感染和肝硬化的患者，75 以上的HCC患者處于中晚期，BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)的推薦治療方案與中國(guó)的治療方案完全不同，對(duì)于肝切除術(shù)，BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)0級(jí)和A級(jí)患者，但有很多患者超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)，主要針對(duì)單一的巨型肝癌，B期多發(fā)性肝癌和C期靜脈癌肝細(xì)胞癌。結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究，作者認(rèn)為：（1）單體肝癌應(yīng)積極考慮單腫瘤切除術(shù)，如清瘤、全囊、適當(dāng)肝體積、良好的代償性肝功能、術(shù)式等。（2）對(duì)于多發(fā)性肝癌，國(guó)際上有超過(guò)10種肝切除指征，但很難在切除率和療效之間取得良好的平衡。（3）對(duì)于腫瘤血栓延伸至門(mén)靜脈的患者，應(yīng)慎重切除肝切除術(shù)，盡可能采取腫瘤栓子，即使復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也很高，患者預(yù)后差，此類(lèi)患者的首選治療方法還是選擇非手術(shù)操作，如放療、化療、TACE或索拉非尼聯(lián)合，或肝切除和腫瘤血栓抽吸。

2.2 肝切除術(shù)前的治療選擇目前是可切除的肝細(xì)胞癌，特別是，包括靶向治療在內(nèi)的全身化療的新輔助療效尚未得到證實(shí)，在肝細(xì)胞癌的肝切除術(shù)中，它可以應(yīng)用于可切除早期肝癌而不是新輔助治療。當(dāng)沒(méi)有根治性治療（不完全或早期局部復(fù)發(fā)）時(shí)進(jìn)行肝切除術(shù)。然而，局部消融治療是治療原發(fā)性肝癌的首選方法，但尚不充分，需要進(jìn)一步研究消融治療、切除或直接切除，對(duì)于可切除的大型或大型肝癌，術(shù)前TACE可能對(duì)長(zhǎng)期改善有害。如上所述，一些患者最終可能失去切除的機(jī)會(huì)。

3 術(shù)中出血的處理

（1）預(yù)防大出血的關(guān)鍵是術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中保持冷靜的頭腦。如上所述，通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，外科醫(yī)生應(yīng)充分預(yù)測(cè)巨肝細(xì)胞癌手術(shù)中大出血和特定部位的風(fēng)險(xiǎn)；在肝外邊緣肝切除術(shù)中，不阻斷血流量SH，應(yīng)盡可能避免因縮短堵塞時(shí)間而導(dǎo)致的手術(shù)準(zhǔn)確性，導(dǎo)致肝靜脈或下腔靜脈仍然存在靜脈破裂。事實(shí)上，沒(méi)有或僅有輕度肝硬化的患者對(duì)肝臟缺血具有更好的耐受性，并且已有許多關(guān)于早期阻滯延長(zhǎng)的報(bào)道，此外，逐步中斷也是一種可行的措施。（2）及時(shí)修復(fù)血管損傷如肝靜脈或下腔靜脈破裂非常重要。在許多情況下，由于熟練的手術(shù)技術(shù)，冷靜的操作以及助手和麻醉師之間的良好合作，在直視下修復(fù)血管沒(méi)有很大的困難，預(yù)先放置在上、下腔靜脈腔中的止血帶起作用。（3）肝血流量的主要流出道狹窄是上述止血過(guò)程中成功或失敗的關(guān)鍵，止血，腫脹，變黑，傷口出血，不停止出血這些情況，應(yīng)考慮節(jié)段性和葉片血流屏障。在大多數(shù)情況下，肝靜脈縫合應(yīng)逐一拆除，靜脈破裂應(yīng)修復(fù)5-0血管縫合，當(dāng)肝臟傷口出血較多的患者不應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間時(shí)，可使用紗布填塞止血。

4 術(shù)后輔助治療

4.1 術(shù)后輔助TACE是目前應(yīng)用最廣泛的抗復(fù)發(fā)措施，但仍有許多尚未完全闡明的問(wèn)題，如手術(shù)后TACE的指征，用藥類(lèi)型和實(shí)施頻率，同時(shí)，TACE后的抗復(fù)發(fā)作用也有不同的報(bào)道。近年來(lái)，許多臨床結(jié)果表明術(shù)后常規(guī)重復(fù)TACE對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)效。

4.2 抗病毒治療是目前公認(rèn)的對(duì)乙型肝炎相關(guān)的肝癌患者非常重要，可以降低復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存期，中國(guó)的肝細(xì)胞癌（HCC）主要與HBV感染有關(guān)，與丙型肝炎病毒（HCV）感染不同。目前，中國(guó)專(zhuān)家一致認(rèn)為，應(yīng)在病毒滴度陽(yáng)性患者綜合治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)的進(jìn)行抗病毒治療。

4.3 輔助化療在術(shù)后全身化療中的作用是有爭(zhēng)議的。鑒于術(shù)后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明口服卡培他濱可使復(fù)發(fā)率在5年內(nèi)從76降至53，它是一種安全有效的術(shù)后輔助抗復(fù)發(fā)治療方法，干擾素的應(yīng)用已有報(bào)道，其他免疫療法在預(yù)防肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)方面的作用還需要進(jìn)一步證實(shí)。雖然索拉非尼的輔助治療尚未證實(shí)有效，但全身化療藥物和分子靶向藥物的結(jié)合以及新靶向藥物的開(kāi)發(fā)可能為肝癌的輔助治療帶來(lái)新的希望。

5 結(jié)束語(yǔ)

展望了精細(xì)醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，也帶來(lái)了肝癌治療理念和技術(shù)的不斷創(chuàng)新，即使肝癌切除，應(yīng)選擇和實(shí)施亞組和個(gè)性化，個(gè)體化治療包括術(shù)前系統(tǒng)和肝儲(chǔ)備功能的綜合評(píng)估，殘余肝臟容量的安全范圍，預(yù)后指標(biāo)的選擇，手術(shù)和開(kāi)腹或腹腔鏡肝切除術(shù)的選擇，以及術(shù)后抗復(fù)發(fā)措施的使用。

參考文獻(xiàn)

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名以及肝血流阻斷方法與選擇原則[J].中華外科雜志，2010，48（3）：196-200.