雙側子宮動脈栓塞術治療產后出血療效及對患者卵巢功能的影響*

趙 靜,屈海娜

西安市第四醫院產科(西安 710004)

產后出血為產科常見的嚴重并發癥，也是導致孕產婦死亡的主要原因之一，大部分的產后出血患者經藥物、去除病因、補血等保守治療后均可康復，然而對于少部分難治性產后出血患者保守治療的療效往往有限[1]。宮縮乏力是導致產后出血發生的主要原因之一，對宮縮乏力引發的產后出血進行及時治療，能夠減少使用子宮切除術，雙側子宮動脈栓塞術(Bilateral uterine artery embolization ，TAE)是一種血管介入手術，多項研究發現，其用于治療宮縮乏力性產后出血效果較好，TAE能夠進行精準的靶向治療，產生的創傷較小，且無需全身麻醉，并能夠有助于保留患者的生育功能[2-4]。但是目前關于TAE術對患者卵巢功能長期影響的研究較少，因此，本研究以本院80例宮縮乏力引發的產后出血患者為研究對象，研究了TAE對宮縮乏力性產后出血患者的治療效果及對卵巢功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院收治的宮縮乏力性產后出血患者80例，患者均符合宮縮乏力性產后出血的診斷標準[5]，并采用TAE術進行治療，年齡24～43歲，平均年齡(29.36±4.74)歲，孕周37～41周，平均孕周(39.51±2.64)周，初產婦47例，經產婦33例，剖宮產49例，經陰道分娩31例，患者出血量1000 ml以下20例，1000～2000 ml 28例，2000 ml以上32例，患者平均出血量(1867.53±584.69)ml。納入標準：生命體征平穩；耐受移動和手術者；同意本研究者；孕前月經周期和經量均正常。排除標準：DIC晚期；造影劑過敏者；凝血功能異常者；心肝腎等臟器嚴重功能不全者；內分泌疾病者；不接受隨訪者；中途退出者。本研究經本院醫務科審核通過后進行。

2 手術方法 術前對所有患者進行凝血功能、血常規、肝功、心電圖、輸血等常規檢查和治療。隨后對患者進行1%利多卡因麻醉后，在右側股動脈處進行穿刺插管， Seldinger術導入5F Cobra導管后，將導管尖端插入雙側子宮動脈中，隨后注入造影劑進行造影。在德國西門子Artis zee Ⅲ biplane 數字減影血管造影機(DSA)下明確患者出血的部位及血管位置，隨后使用PVA顆粒和明膠海綿條栓塞，DSA下觀察子宮動脈血流，若發生減慢或者停止，則表明栓塞完成。

3 療效分析 對所有患者的術后止血時間、手術時間，及臀部疼痛、發熱、盆腔臟器損傷、血栓等不良反應進行觀察并記錄。

4 卵巢功能的變化 ①術后不同時間月經的變化。對所有患者進行為期1年的隨訪，分別在術后3個月、6個月、12個月時測定患者發生月經量增多、月經周期延長、月經量減少的發生率，并對患者月經復潮時間進行記錄，包括3月內、4～6月和7～12月月經復潮的人數比例。②不同時間性激素水平的變化。分別于患者術前、術后1個月、3個月、6個月和12個月抽取靜脈血，離心后取血清-20℃下進行保存待測，檢測項目包括黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和孕激素(P)水平。

結果

1 療效分析 80例患者行TAE后，均成功的將子宮雙側動脈栓塞，并完成止血，其中患者術后止血時間為3～9 min，平均術后止血時間為(4.87±1.53)min，患者手術時間為28～57 min，平均手術時間為(38.59±7.42)min。80例患者中，35例(43.75%)患者出現臀部疼痛癥狀，經鎮痛劑口服后癥狀消失，42例(52.50%)患者出現發熱癥狀，經抗生素和對癥治療后，3 d內患者體溫均恢復正常，所有患者均未出現誤栓、盆腔臟器損傷、血管破裂、血栓等嚴重并發癥的發生。

2 術后不同時間月經的變化 80例患者中，3月內月經復潮患者49例(61.25%)，4～6月內月經復潮患者27例(33.75%)，7～12月內月經復潮患者4例(5.00%)。隨著術后時間的變化，患者月經增多、月經周期延長和月經減少的發生率均顯著降低(P<0.05)，其中術后3個月月經增多、月經周期延長和月經減少的發生率顯著高于術后6個月和術后12個月(P<0.05)，術后6個月和術后12個月月經周期延長和月經減少的發生率顯著高于術后12個月(P<0.05)。術后6個月月經增多的發生率與術后12個月相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后不同時間月經的變化[例(%)]

注：與術后3個月相比，*P<0.05；與術后6個月相比，#P值<0.05

3 不同時間性激素水平的變化 術前、術后1個月、3個月、6個月和12個月患者體內LH、FSH、E2和P的水平變化，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同時間性激素水平的變化

討論

產后出血是產科常見并發癥，發生率約占科室分娩總數的2%～3%，是導致產婦死亡的主要原因[6]。宮縮乏力、胎盤部分植入和子宮動脈破裂等因素均可導致患者產后出血的發生，其中宮縮乏力是主要因素，在將胎盤、凝血功能障礙等因素排除后，若患者同時合并巨大兒、羊水過多、產程過長等宮縮乏力的危險因素，即可診斷為宮縮乏力性產后出血[7]。患者在較短時間內的大量出血可引發失血性休克，不及時救治可能會使患者腦垂體發生缺血性壞死，甚至危及產婦生命[8]。當發生宮縮乏力性產后出血時，進行及時有效的止血、輸血，預防失血性休克和感染的發生至關重要，能夠較大程度的減少不良預后的發生率[9]。

臨床中當傳統的保守治療方法無效時，常選擇手術進行止血，包括子宮切除術、子宮動脈結扎術和雙側子宮動脈栓塞術等，子宮切除術對產后出血的治療效果好，但會造成患者生殖器官以及生育能力的缺失，嚴重影響患者的生活質量[10]。子宮動脈結扎術的手術操作較為復雜，且止血效果不佳，有研究發現，子宮動脈結扎術治療產后出血的有效率僅為42%，且創傷較大，預后往往不佳[11]。TAE是在DSA下，明確出血部位和出血范圍，隨后使用栓塞劑將子宮動脈進行阻斷，從而使血流速度減慢，血供減少，血栓形成，子宮平滑肌加強收縮，從而產生止血效果[12]。本研究使用明膠海綿作為栓塞劑進行TAE，結果表明80例患者均成功止血，術后部分患者出現臀部疼痛、發熱等癥狀，均經對癥治療后得到緩解，術后均未出現嚴重不良反應，這可能是與明膠海綿屬于一種術后2～3周即能夠被吸收的栓塞劑，有利于患者子宮血供的恢復，同時TAE術中栓塞劑僅作用于末梢動脈，能夠確保側支循環的進行，從而防止子宮、膀胱等臟器的壞死等因素相關[13]。湯萍萍等[14]研究了盆腔動脈栓塞術對原發性產后出血的療效，結果發現栓塞技術成功率達到100%，其中31%的患者術后出現發熱情況，均經常規治療后得到有效緩解，表明盆腔動脈栓塞術治療產后出血的療效確切，且安全性較好，這與本研究結果相似。

目前關于TAE對患者卵巢功能的影響未有較為明確的評價，有研究認為，栓塞并不會影響患者的遠期卵巢功能，且對于患者遠期不良妊娠結局的發生率并不會產生較大的影響[15]。也有研究認為，TAE術能夠造成對卵巢的血供不足，從而對卵巢功能產生一定的影響[16]。在本研究進行的隨訪中發現，1年內80例患者均逐漸恢復了月經，其中95.00%的患者在術后6個月內月經復潮，術后3個月內41.25%的患者出現了月經量過少或過多的情況，62.50%的患者出現了月經周期延長的情況，但是隨著時間的推移，均得到明顯緩解，此外，在術前、術后1個月、3個月、6個月和12個月患者的性激素水平變化均無顯著性差異，提示行TAE的患者，其卵巢功能會隨著時間的變化逐漸恢復，且對性激素水平并無明顯的影響。馬舒寧等[17]的研究發現，對于難治性產后出血，由于子宮動脈結扎術和雙側子宮動脈栓塞術中均會導致卵巢血供減少，可能導致卵巢功能發生障礙，但是由于栓塞術中使用的明膠海綿顆粒能夠被機體吸收，從而有利于卵巢血供的恢復，能夠減少對卵巢功能的影響。

綜上所述，TAE術治療產后出血的療效佳，安全性好，且對月經和卵巢功能的影響較小，月經和卵巢功能隨著時間的變化逐漸恢復，關于TAE術對患者生育能力的影響還需進行長期隨訪，以便進一步的研究。