髖臼骨折手術并發創傷性關節炎行全髖關節置換術34例臨床療效研究

王立松，王坤正，楊 佩 ，蘇秀君

1．陜西省商洛市中心醫院骨二科(商洛 726300); 2． 西安交通大學第二附屬醫院骨科(西安710004)

創傷性關節炎(Traumaticarthritis)是由創傷引起的以關節軟骨退化表現和繼發軟骨增生、骨化為主要病理變化，臨床表現為關節疼痛、活動功能障礙為主的疾病，對患者生活質量造成嚴重影響。近年來，隨著高能量損傷不斷增多，本病的發病率呈明顯增加的趨勢，尤其是在髖臼骨折、股骨頭骨折和股骨頸骨折術后并發該癥的比例明顯上升[1-2]。全髖關節置換術(Total hip arthroplasty,THA)是將髖臼和股骨頭去除由人工假體替代的一種手術方式，所選的人工髖臼是由高分子材料組成，人工股骨頭以及相連的柄由粗大的合金材料組成，將這些人工部件安置在正常的骨盆和股骨組織內替代原有的髖臼和股骨頭進行活動[3]。本研究將我院收治的髖臼骨折手術并發創傷性關節炎患者68例作為研究對象，其中34例患者作為研究組給予THA治療，獲得了較好的療效。

資料與方法

1 一般資料 將我院自2016年1-9月間收治的68例髖臼骨折手術并發創傷性關節炎作為研究對象，隨機的分為研究組和對照組各34例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。納入標準:所有患者臨床表現出不同程度的關節疼痛、活動受限和行走跛行，在再次治療前行Harris評分在25～66分之間，平均48.92分；經X線片檢查髖關節間隙狹窄或消失，髖臼周圍形成骨贅，髖臼和股骨頭形態不規則，部分區域出現密度增高的現象。

表1 兩組髖臼骨折手術并發創傷性關節炎患者的一般資料比較

2 治療方法 手術前常規檢查，拍攝骨盆平片和患側髖關節軸位片，經CT掃描或三維重建確定頭臼匹配、髖臼骨折缺損部位以及缺損程度的情況，做好術前評估，所有患者在全麻下取髖關節外側入路，取側臥位；對照組行常規保守治療。研究組行THA，首先鈍性分離臀大肌纖維，切斷外旋肌群，顯露出髖關節后側和大轉子，切開關節囊，暴露髖臼和近端的股骨頭，將妨礙關節活動、壓迫坐骨神經的瘢痕痙攣組織剔除，然后觀察骨折愈合的情況、骨缺損類型和內固定位置，根據評估結果使用1～3枚臼底螺釘進行固定，對合并有髖臼發生缺損的患者，實施植骨和結構性植骨螺釘進行內固定，或者實施結構性植骨固定，修補好缺損的位置后，將假體置入，重建骨盆和髖臼之間的連續性，保證臼面有足夠的骨性覆蓋，盡量增加關節的負重面積；植入假體后安裝股骨頭試模，調整頸長后牽引復位，檢查關節的穩定性、活動度和下肢的長度，調整滿意后脫位，然后安裝人工骨頭再復位，再次檢查；術后反復沖洗刀口，在關節腔內和皮下放置引流管，縫合切斷的肌肉組織，然后逐層縫合切口。術后持續7～10 d給予患者低分子肝素鈣，可有效預防下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)，術后48～72 h根據患者的具體情況可拔除引流管，在護理人員的幫助下進行患髖持續被動功能鍛煉(Continuous passive motion，CPM)，一周后可扶拐患側不負重輕度活動，1個月后逐漸部分負重，2個月后逐漸恢復正常活動。

3 觀察指標 在治療前和治療后3個月、2年使用Harris髖關節評分標準觀察患疼痛程度、關節活動度和是否發生畸形等不良預后，總分100分，得分在90～100分評為優，即患者髖關節功能恢復良好，70～89分評為良，70分以下為差。

結果

1 兩組患者Harris評分比較 治療前兩組患者Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月、2年研究組評分均明顯高于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Harris評分比較情況(分)

2 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療效果優良率為97.06%(33/34)，明顯高于對照組76.47%(26/34)，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者并發癥發生情況比較 研究組患者并發癥發生率為2.94%(1/34)，明顯少于對照組20.59%(7/34)，組間差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組患者臨床療效比較情況[例(%)]

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

討論

髖臼骨折屬于人體最大負重關節損傷，治療方案與其他關節骨折相同，然后進行解剖復位、牢固固定和功能鍛煉，但是在治療后有部分患者會發生骨折移位，而且受骨折類型復雜等因素影響，導致無法進行有效的內固定，造成軟骨損傷等隱患，極易引發創傷性關節炎，發病率約在20%～30%之間，對患者關節功能造成了嚴重損傷，而且隨著炎癥程度不斷加深，患者會出現疼痛難忍和功能性障礙，對正常生活造成嚴重影響[4-5]。

本研究中，研究組患者對髖臼骨折手術并發創傷性關節炎再行THA進行治療，結果顯示，研究組患者治療后3個月、2年Harris評分均明顯升高，且升高程度明顯優于對照組，臨床效果顯著，不良并發癥發生率較低，說明THA治療具有安全、高效的作用。但是在臨床上行THA手術治療時應該注意適應證：患者髖關節疼痛程度十分明顯和髖關節功能障礙，對日常生活造成不便[6]。手術過程中應該注意一下幾點：在股骨頸截骨時應該將患肢曲屈、內收、外旋，截骨的骨面要處在轉子間線的近側，骨面內側在小轉子上緣的1cm范圍內，股骨頸的外側和大轉子的內面骨質應當完全切除，避免髓腔銼和假體插入時受到影響；處理髖臼時要在其周緣5點、7點的位置分別放置一個Hoffman拉鉤，在12點位置放置腹腔拉鉤，然后將髖臼充分暴露后清理髖臼及周圍的軟組織、骨贅，保持髖臼外翻角在35～45°，前傾角在10～20°，用髖臼銼磨銼時角度要從小到大調整，磨銼直至軟骨下骨出現細小的出血點，這樣便于自身骨質和髖臼假體間的緊密結合；臨床上固定髖臼一般使用兩枚螺釘，方向應該超上方和后上方，如果偏向其他方向容易對周邊的血管、神經造成損傷；如果患者出現髖關節脫位，在磨銼時首先應該找到真臼的位置；如果患者髖臼出現明顯的骨質缺損，則應該根據具體情況進行大塊的結構性植骨，或者使用松質骨顆粒植骨修補缺損，以便增加假體的穩定性[7-8]。對于股骨近端的處理，要使用Hoffman拉鉤在股骨大轉子下翹起股骨近端，患肢曲屈、內收、外旋、開口、咬骨鉗切除大轉子內側的骨質便于髓腔銼和假體的插入，使用髓腔銼時注意角度保持在15～20°之間的前傾角，尤為注意的是要盡量避免使用暴力造成股骨劈裂，在牽引復位后要再三檢查關節的穩定性、活動度和下肢長度[9]。由此可見，髖關節創傷性關節炎是髖臼骨折手術后患者常見的并發癥，對患者生活質量造成嚴重的影響，臨床進行THA手術治療時選擇假體、處理內固定物、重建缺損髖臼等都是主治醫師要充分考慮的問題，嚴格掌握手術的適應證、術前準備充分和術中精細操作都是保證手術成功的關鍵[7，10]。

綜上所述，髖臼骨折手術并發創傷性關節炎患者再行THA進行治療可有效的提高患者Harris評分和臨床效果，降低并發癥發生率，效果顯著。