直腸癌Dixon術后不同入路引流方式臨床研究

張永宏,劉 磊,陸王鋒

陜西省商洛市中心醫院(商洛 726000)

直腸癌作為一種臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，其發病率呈逐年升高趨勢，多見于中老年群體，具有腫瘤位置較低，易于直腸指診及乙狀結腸鏡檢查發現，容易診斷，術后局部復發率高等特點，對人們的健康及生命安全存在嚴重危害[1]。目前，臨床上對直腸癌多以手術治療為主，且隨著臨床手術技術的不斷發展、改進，腹腔鏡下直腸低位前切除術(Dixon)亦被廣泛應用于直腸癌的治療，其具有手術創傷小、出血量少、患者術后恢復快、并發癥少等優勢[2]。但臨床上對Dixon術后骶前引流入路方式的選擇尚存在爭議，因骶前引流不暢可引起局部感染，誘發吻合口瘺等嚴重并發癥，影響患者術后康復，故需對Dixon術后骶前引流的入路方式進行進一步研究[3]。本研究對直腸癌Dixon術后經會陰引流和經腹壁引流效果進行分析評價，為臨床合理放置引流，減少術后并發癥提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2018年6月期間在我院接受Dixon術治療的107例直腸癌患者作為觀察對象，依據術后引流方式不同分為對照組(經腹壁引流)57例，研究組(經會陰引流)50例。對照組中男31例，女26例，年齡36～75歲，平均(60.7 ± 7.8)歲；臨床TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例，Ⅳ期12例。研究組中男22例，女28例，年齡38～76歲，平均(61.2 ± 7.3)歲；臨床TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期13例，Ⅲ期21例，Ⅳ期5例。入選標準：所有入選對象均經影像學、病理等臨床檢查確診為直腸癌，并接受Dixon手術治療[4]；無血液系統疾病、神經系統疾病、傳染性疾病及其他惡性腫瘤；無凝血功能障礙；無妊娠期、哺乳期女性；無嚴重的心、肝、腎等臟器功能疾病[5]。兩組患者的基本臨床資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 所有手術操作均根據全直腸系膜切除術(TME)原則開展Dixon手術，選擇常規開腹條件下直線切割縫合器或園弧切割縫合器對遠端直腸進行切斷、封閉，然后應用28 mm或29 mm管形吻合器行降結腸或乙狀結腸-直腸端端吻合，充氣實驗顯示陰性后放置骶前引流管。其中研究組患者選擇經骶前會陰引流，即于左側坐骨結節、肛門間將皮膚、皮下組織切開，應用長彎血管鉗順著直腸方向將坐骨直腸窩處脂肪組織及髂尾肌、恥尾肌、盆筋膜壁層戳穿，由盆腔拉出引流管，將腹膜徹底關閉后對盆底筋膜及肌肉、皮下組織、皮膚進行縫合。在實施戳孔操作時用左手對血管鉗位置進行感應，避免損傷腸管。對照組患者選擇經骶前腹壁引流，即將引流管由左側或右側的腋前線臍水平位置以下引出，并連接引流袋。術后給予兩組患者常規禁食、維持引流管通暢處理，同時根據情況對引流管進行沖洗；術后常規給予患者抗感染治療。

3 觀察指標 觀察并對比兩組患者術后引流管管周情況、住院時間、引流物狀況、感染及并發癥發生率[6-7]。①引流管管周情況：包括引流管切口分泌物持續時間、引流管管周紅腫時間及疼痛時間等指標。②引流物狀況：包括引流物持續時間、引流物總量、拔除引流管時間等。③感染：包括引流管切口感染、盆腔感染、肺部感染、腹部切口感染等。④并發癥：包括吻合口出血、吻合口瘺、腹瀉及腸梗阻等。

結果

1 引流管管周情況及住院時間 研究組患者術后引流管切口分泌物持續時間、引流管管周紅腫時間、引流管管周疼痛時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 引流物狀況 研究組患者術后引流物持續時間、引流物總量、拔除引流管時間均略短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后引流管管周情況及住院時間對比(d)

表2 兩組患者術后引流物狀況對比

3 感染發生率 研究組患者術后引流管切口感染發生率低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；研究組患者術后盆腔感染、肺部感染、腹部切口感染發生率均略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 并發癥發生率 研究組患者術后吻合口出血、吻合口瘺、腹瀉、腸梗阻發生率均略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表3 兩組患者術后感染發生率對比[例(%)]

表4 兩組患者術后并發癥發生率對比[例(%)]

討論

目前直腸癌的病因尚未完全明確，多認為與飲食習慣、生活方式、遺傳因素等相關因素有關，其早期缺乏典型性、特異性臨床表現，多于癌腫破潰出血、梗阻、感染等情況下才產生癥狀，臨床治療效果較差[8]。Dixon手術又稱經腹直腸癌切除術(直腸低位前切除術)，為目前臨床治療直腸癌應用最多的根治性手術，其能對部分下段直腸、完整肛門、肛管內外括約肌及其支配的相關神經、肛提肌進行保留，利于患者術后排便功能恢復[9-10]。近年來，隨著臨床手術技術的改進，加上微創觀念的不斷深入，腹腔鏡下Dixon術在臨床治療直腸癌的工作中逐漸得到廣泛開展、應用，而術后放置骶前引流管具有關鍵作用，有利于患者術后恢復[11]；但若骶前引流不暢可引起局部感染，或是盆腔膿腫、感染及吻合口瘺等相關嚴重并發癥，影響患者預后[11]。但臨床上針對直腸癌Dixon術后放置骶前引流管的入路方式仍存在較大爭議，有待進一步研究。

Dixon術后經骶前會陰引流由于引流管、引流孔留置在患者的盆腔最低位，能使患者于大多數體位情況下符合臨床低位引流原則，獲得充分的引流效果；且因引流管于患者體內的走行距離較短，能有效降低或預防腹腔、盆腔內腸管出現粘連壓迫造成引流不暢，與捷徑引流的原則較為符合；與此同時，經骶前腹壁引流患者術后恢復較慢，引流管管周紅腫、疼痛持續時間較長，可導致引流管切口感染風險增加。而經骶前會陰引流能明顯降低引流管切口感染、盆腔感染發生的風險，分析主要原因有：①經骶前會陰引流有利于患者及早翻身及下床活動，能有效減少或避免引流管脫落及扭曲，利于醫護人員術后查看引流管情況，便于及早發現存在的問題，降低盆腔積液發生風險。②經骶前會陰引流可將周圍組織遷移至骶骨，利于術后更好的關閉殘腔，獲得徹底引流效果，進而避免術后感染的并發癥。本研究結果顯示，研究組患者術后引流管管周情況優于對照組，且住院時間短于對照組，提示直腸癌Dixon術后經骶前會陰引流能有效減少引流管管周紅腫、疼痛持續時間，縮短患者住院時間，利于患者恢復。同時，研究組患者術后引流管切口感染發生率顯著低于對照組，兩組患者術后引流物情況、并發癥發生率對比無顯著差異，提示直腸癌Dixon術后經骶前會陰引流可減少引流管切口感染發生，減輕患者痛苦。但本研究亦存在一些不足，如選擇樣本量較少，觀察時間較短，未對患者的遠期療效、安全性進行分析，后續可增加樣本量實施深入性研究。

綜上所述，直腸癌Dixon術后經骶前會陰引流效果優于經骶前腹壁引流，它能顯著降低引流管切口感染等并發癥的發生率，減輕機體疼痛，縮短患者住院時間，改善引流管周圍組織局部狀況，有利于患者恢復。故無經腹膜引流相關禁忌證的情況下，可將經骶前會陰引流作為直腸癌Dixon術后引流入路的首選方法。