眼震電圖對周圍性眩暈與中樞性眩暈臨床特征的鑒別診斷研究

訾定京 ，惠 晶

1.空軍軍醫大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710038);2.西安醫學院第二附屬醫院神經內一科(西安 710038)

眩暈是頭暈癥狀的亞型之一，涉及內科、耳鼻喉科及神經科等多個臨床科室，發病率約為30%；指機體對空間定位障礙，從而產生的抑制動性或位置性錯覺[1-2]。眩暈自身并不屬于獨立的疾病，是多種疾病可以導致的癥狀之一，其發作無外界刺激[3]。眩暈發作，患者多表現為周圍事物旋轉，或搖晃擺動，或自身在一定平面轉動傾倒[4]。

眩暈的發生，臨床上根據疾病發生部位主要分為兩種，即周圍性眩暈和中樞性眩暈；二者發病機制、臨床特征、檢查、治療及預后均不同[5]。周圍性眩暈指由內耳迷路、前庭部分、前庭神經顱外段病變所導致的眩暈；中樞性眩暈指神經核、腦干、小腦及大腦顳葉病變所導致[6-7]。本研究回顧性分析2016年3月至2018年9月于兩所醫院就診的65例中樞性眩暈和65例周圍性眩暈患者的臨床資料，對周圍性眩暈與中樞性眩暈的臨床特征等進行鑒別診斷，旨在為此類患者的臨床診斷治療提供科學理論依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性研究2016年3月至2018年9月于兩所醫院就診的65例中樞性眩暈和65例周圍性眩暈患者。中樞性眩暈組，男40例，女25例；年齡18～83歲，平均(42.41±10.27)歲；病程1d至24月，平均(6.07±1.22)月。對照組，男38例，女27例，年齡18～80歲，平均(40.59±9.08)歲；病程1d至27月，平均(6.17±1.01)月。兩組男女、年齡及病程等基線資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①入選者符合中華醫學會神經病學分會制定的眩暈診斷標準[8]：①中樞性眩暈，即眩暈程度沒有規律性，可為旋轉性或非旋轉性，多數不存在耳部癥狀，可伴有前庭減震現象及前庭反應分離、可發生意識障礙、粗大，較長、與頭位無關；②周圍性眩暈即眩暈程度較劇烈，可發生突發性旋轉，且伴隨前庭重震及前庭反應協調現象、可出現耳鳴、耳聾癥狀，不存在意識障礙，旋轉方向與眩暈一致且較短，癥狀可自行恢復且可隨頭位變化而加重；②年齡≥18歲；③所有患者簽署知情同意書。排除標準：①嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙者；②嚴重頸椎病、脊柱病患者；③不能很好的配合治療，使得研究無法正常進行者。

2 治療方法 入選患者依據具體情況均接受相應的對癥處理，根據兩組患者病情程度，①病情較輕者：靜脈滴注320 mg的馬來酸桂哌齊特注射液(國藥準字H20061204，規格10 ml∶320 mg)，每日1次；②病情較重者：靜脈滴注鹽酸倍他司汀注射液(國藥準字H23022742，規格2 ml∶10 mg)，每次10 mg，每日1次；肌注鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國藥準字H14022414，規格1 ml∶10 mg)，每次10 mg，一日1次。1月為1療程，兩組均連續治療3個療程。

3 眼震電圖 所有患者采用視頻眼震視圖記錄儀(美國MMT VisualEyes，V0425)進行檢查，包括自發性眼震、位置性眼震及變位試驗、視跟蹤試驗、掃視實驗、凝視實驗、視動性眼震試驗、溫度試驗。

4 療效評定標準 評價標準[8]：①顯效，患者在變換頭位時不再有晃動或視物旋轉癥狀，且其它臨床癥狀亦徹底消失；②有效，患者雖在頭部靜止狀態下不再有晃動或視物旋轉癥狀，但當其變換頭位時上述癥狀又出現，而其它癥狀雖有所緩解，但并未完全徹底消除；③無效，上述暈眩癥狀均未出現好轉，甚至個別癥狀加重。總有效率=顯效率+好轉率。

結果

1 兩種眩暈患者視頻眼震電圖異常率比較 中樞性眩暈組視頻眼震電圖異常率為89.23%明顯高于周圍性眩暈組的75.38%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。其中，中樞性眩暈組視測距障礙試驗、視動性眼震試驗異常率明顯高于周圍性眩暈組，而變位性眼震、冷熱試驗則低于周圍性眩暈組(均P<0.05)，見表2。

表1 中樞性眩暈和周圍性眩暈的視頻眼震電圖異常率比較[例(%)]

注：經卡方檢驗，χ2=4.279,P=0.039.

表2 中樞性眩暈和周圍性眩暈的視頻眼震電圖異常試驗比較[例(%)]

2 兩種眩暈患者臨床有效率比較 中樞性眩暈組患者總有效率(92.31%)明顯低于周圍性眩暈組(93.85%),組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩種不同眩暈類型患者臨床有效率比較[例(%)]

注：經Mann-Whitney Test檢驗，Z=-3.125，P=0.002.

討論

眩暈是指空間定向障礙，大腦神經的運動錯覺，患者自覺旋轉、搖晃，屬于臨床常見癥候[9]。其本身不屬于獨立性疾病，致病原因、發病機制復雜多樣，臨床認為其發作多與病理性刺激或機體前庭系統的生理性病變相關[10]。臨床研究者根據患者所表具有的病變性質不同將眩暈真性和假性；依據患者病變部位不同將眩暈分為周圍性和中樞性兩種[11]。

中樞性眩暈，多是患者腦組織或腦神經發生病變所引發，占所有眩暈患者的30%左右[12]。臨床特點主要表現在以下幾個方面：第一，眩暈程度較輕，持續時間較長，有時進行性加重，與頭部或體位改變無關；第二，眼震粗大，垂直或斜行，眼震方向和病灶側別不一致，自發傾倒和靜態直立試驗傾倒方向不一致，與眩暈程度不一致；第三，旋轉性或向一側運動感平衡障礙；第四，自主神經癥狀不明顯，無耳鳴、耳聾等聽覺障礙；第五，可合并腦神經損害、高顱壓等腦功能損害癥狀，可出現意識障礙，腦電圖、頭顱CT等顯示異常[13]。

周圍性眩暈，是機體前庭器官及內聽道前庭神經顱外段病變引起；多由機體免疫反應及感染等所致，占眩暈患者的70%左右[14]。臨床特點主要表現為：第一，眩暈為突發劇烈旋轉或晃動，持續時間較短，與頭部或體位改變相關，可自行恢復，反復發作；第二，眼震與眩暈同時發作，程度一致，以水平性、水平旋轉性為主，頭位誘發以疲勞性眼震為主，溫度誘發以半規管麻痹眼震為主，靜態直立試驗多向眼震慢相方向傾倒，無垂直性旋轉，快相向健側或慢相向病灶側；第三，旋轉性或上下左右搖擺性運動感平衡障礙；第四，意識清晰，但通常情況下患者面色蒼白，且伴有嘔吐惡心及心動過緩等癥狀，前庭神經內的聽道部分和耳蝸神經則是相伴并行，聽覺障礙明顯；第五，無腦功能損害，腦脊液、頭顱CT等無異常發現[15]。

眼震電圖可以客觀反映視覺系統、前庭功能狀態情況。本研究發現，中樞性眩暈的眼震電圖異常率明顯高于周圍性眩暈患者。研究結果顯示，中樞性眩暈組視測距障礙試驗、視動性眼震試驗異常率明顯高于周圍性眩暈組，提示視測距障礙試驗、視動性眼震試驗、凝視試驗及視跟蹤試驗主要反映中樞視動系統功能，及時發現中樞性病變存在。另一方面，冷熱試驗、變位性眼震反映前庭周圍性病變，結果顯示周圍性眩暈組異常率較高。

所有患者根據病情輕重，均給予馬來酸桂哌齊特注射液、鹽酸倍他司汀注射液及山莨菪堿藥物治療。馬來酸桂哌齊特為鈣離子通道阻滯劑，阻止Ca2+跨膜進入血管平滑肌細胞，血管平滑肌松弛，使血管擴張，阻力下降，血流量增加；提高細小血管能力，血液粘性下降，微循環改善。倍他司汀及山莨菪堿可使內耳循環得到改善，鎮吐，機體因組胺過度釋放所引發的毛細血管擴張現象得到有效抑制，水腫反應程度有所緩解，中樞神經系統過度興奮受到抑制，從而抑制前庭反應。本研究結果顯示，所有患者治療有效率均高于90%以上，但組間比較，中樞性眩暈組有效率明顯低于周圍性眩暈組。

綜上所述，對兩種類型的眩暈進行鑒別診斷，其發病機制、臨床特征存在明顯差異，但研究表明CT及彩超檢查的區別不大，對診斷無特殊意義。因此，眩暈癥診療方案的確定應建立在充分考慮患者臨床特征、眩暈類型的基礎上，以便降低臨床漏診及誤診率。