居家治療糖尿病足患者預防控制護理指導之管見

常志玉

（吉林市昌邑區土城子滿族朝鮮族鄉衛生院，吉林吉林 132228）

糖尿病足是導致糖尿病患者殘疾的重要危險因素之一，末梢神經病變、血管病變、細菌感染等三大重要因素是糖尿病患者并發足部病變的主要原因，主要臨床表現為足部疼痛、肢端壞疽、皮膚潰瘍。作為基層醫療機構的護理人員，對及早發現居家治療糖尿病患者出現的足部病變，并實施科學的護理干預，可控制血糖在正常水平，不僅可控制疾病病情，且可改善患者的病情，降低致殘率和致死率，不斷提高患者的生活和生存質量。所以，護士應做好居家治療糖尿病足患者的基礎和病變部位護理指導工作，促使患者早日康復。

1 基礎護理指導

除做好飲食護理、運動護理等關鍵基礎護理措施外，還應做好以下基礎護理指導。

1.1 血糖監測與控制的護理指導

反復小損傷與血糖控制不良是導致糖尿病足發生的兩大主要因素，血糖值在正常可控范圍內糖尿病患者下肢截肢的發生率僅占血糖值控制不良患者的1/2。只有將血糖值控制在正常范圍內采才能有效防止糖尿病足發生，主要應監測糖尿病患者空腹血糖、三餐前血糖、餐后2 h血糖、每晚臨睡前血糖，使患者具備鑒別血糖高低的能力，并采取措施控制血糖在正常范圍內。

要教會應用胰島素患者正確注射胰島素。胰島素皮下注射時，根據患者用餐時間個性化選擇注射時間，盡早發現低血糖反應，指導患者注射胰島素時嚴格消毒，準確抽吸胰島素，針眼之間距離在1 cm以上[1]。

1.2 健康教育

為糖尿病足患者發放知識宣傳手冊，使之進一步認識與了解糖尿病足的發生發展和治療護理嘗試，提高患者對日常飲食與運動的重視度，及時解答患者所提出的相關問題，進行病情追蹤回訪，提供康復預防指導。

1.3 足部保健護理指導

監督并幫助患者養成良好的足部衛生習慣，建議患者每天使用溫度為37～39℃溫水泡腳。為防止甲溝損傷，勤修剪腳指甲，切勿用手撕掉周圍死皮。天氣轉涼或溫度下降時注意做好足部防寒保暖工作，使用電熱毯等取暖設施時，注意防止發生燙傷。若足部皮膚發紅、疼痛、腫脹、甲溝炎、水泡、磨傷等癥狀時，為防止感染擴散應立即到醫院就診治療。

1.4 足部運動

保持端正的坐姿狀態，用足跟抵住地板，使足趾盡量彎曲然后再伸直，用足跟抵住地板，足前部使勁上翹，用足跟抵住地板，足抬起并盡力外翻，外翻后再恢復原位，將雙腿抬起并伸直，然后做雙腿的彎曲伸直運動，將雙腿伸直抬起在地上畫圓圈或寫字，重復操作上述動作10次。

1.5 心理護理

糖尿病足患者往往擔心截肢或背負高額的治療費用難免會產生抑郁、恐懼、憂慮等不良情緒，對患者的睡眠、飲食、血糖波動等產生不利影響。護士應給予必要的心理疏導，及時告知患者的實際病情，安慰并鼓勵患者堅持進行足部訓練，引導患者以積極樂觀的心態面對疾病。

2 病變部位護理指導

2.1 足部皮膚護理指導

糖尿病患者足部日常護理不當、足部自護知識缺乏導致修剪趾甲不當、足部意外損傷等[2]，如自行處理不當極易導致皮膚損傷，建立良好的足部自護行為是改善糖尿病患者足部皮膚狀況的關鍵，要及時對癥處理足部任何小的損傷。（1）溫水泡腳后用柔軟毛巾擦干，包括足趾縫間皮膚。（2）患者易皮膚干燥，可用護膚霜充分按摩，防止皮膚干裂。（3）趾甲修剪不要過短,剪成直線并用銼刀把趾甲磨平。（4）選擇合腳質軟的鞋子以及棉毛制品的襪子，不可穿過緊的鞋子和襪子，每日更換鞋襪。（5）冬季注意足部皮膚保暖，禁止在足部放置熱水袋或熱墊。

2.2 改善并促進恢復血液循環與周圍神經功能

周圍血管粥樣硬化與神經功能受損是糖尿病足發病的基礎，加上皮膚創傷感染繼發糖尿病足。對外傷感染致糖年病足患者，可遵醫囑靜脈滴注200 mg前列腺素E1與生理鹽水混合液，1次/d，必要時配合高壓氧治療，促進感染好轉；給予B族維生素營養神經。

2.3 水泡護理指導

皮膚水泡一般為圓形或橢圓形，大小不一。大水泡在無菌操作下抽取滲液，小水泡給予無菌紗布包扎，保持局部清潔，水泡干枯后形成的痂皮，不能人為剝脫只能任其自然脫落，以防繼發感染。有足癬者可用1∶5000高錳酸鉀泡腳，2次/d，不超過1周。

2.4 創面護理指導

皮膚破潰未感染創面：用碘伏消毒3次/d～4次/d，保持創面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負重，可用紅外線照射以促進肢端血液回流，亦可局部氧療（吹氧）促進創面結痂。

淺表感染創面：采用有效抗生素控制局部感染，每日清創換藥，換藥應嚴格無菌操作，可用慶大霉素加胰島素加654-2或地塞米松紗布濕敷，也可采用一些生物制劑或生長因子類物質如靜脈滴注剩余的白蛋白直接外涂創面，有利于潰瘍愈合。

深部嚴重感染、潰爛較深伴有大量膿性分泌物、并有壞死組織者，換藥時應嚴格執行無菌操作規程，用碘伏消毒皮膚及創面后用呋喃西林液或雙氧水、生理鹽水徹底沖洗，剪除壞死組織，局部用紅外線進行燈照射，距離為 30～50 cm，2 次/d，15 min/次，將創面分泌物送作細菌培養和藥敏試驗，根據結果選用敏感的抗生素加胰島素換藥及外濕敷，并配合全身用藥。

2.5 物理治療護理指導

物理治療可改善微循環，增強組織營養，加速炎癥和水腫的消散，并能增強白細胞的功能，提高身體抗菌能力，促進組織進一步修復。利用紫外線消炎，小劑量紫外線還有刺激細胞分裂增殖作用，促進肉芽組織的生長，加速傷口愈合，對截肢患者物理療法可加速傷口的愈合。患肢局部應微波或脈沖短波，潰瘍面配合紫外線治療以促進傷口愈合。可采用腰部交感神經節超短波溫熱療法，以改善下肢血液循環。

2.6 再次感染的護理指導

針對患者足部傷口進行護理，根據患者的病情不同，對患者給予有針對性對癥護理干預。傷口較輕的患者，給予溫水泡腳、按摩刺激，促進患者足部血液循環。足部已經破損存在傷口的患者，則需要給予用藥護理，并密切關注患者的心理狀態，加強患者飲食管理，保證患者血糖水平穩定[3]。

3 預防控制的必要性分析

糖尿病足屬為糖尿病患者的常見并發癥，其發病率水平隨著近年來人口老齡化的不斷加劇而逐步增多，越來越多的糖尿病患者因此截肢。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者合并出現下肢壞疽的危險水平會增高15倍以上。我國糖尿病患者沒有充分認識到糖尿病足的危害，尚未完全掌握自我足部檢查的技能，當發展到一定程度后方到醫院就診。因此在社區范圍內準確識別糖尿病足高危人群，對有效預防和控制糖尿病足具有非常重要的意義[4]。

末梢神經病變，下肢動脈供血量嚴重不足和細菌感染等是導致糖尿病足發病的主要原因。足部需要承載整個身體的重量，與地面進行接觸，需要狀態完好的感覺神經系統進行保護，且足部血液回流系統功能不僅需要依靠肌肉收縮來維持，還需要自主神經調節功能參與其中。但糖尿病周圍神經病變的發生，會使機體逐步喪失感覺神經的保護作用，明顯加大了肢體損傷的可能性。運動神經病變會導致患者的足部肌肉萎縮，明顯降低關節活動能力，足部出現畸形。自主神經病變還會導致汗腺分泌狀態發生異常，明顯減少汗液分泌量，皮膚變得較為干燥甚至皸裂的發生。上述異常改變，均會直接導致糖尿病足部損傷形成潰瘍。血液在長期高血糖狀態的刺激下，發生足部血管病變的可能會隨之加大。大血管病變的產生會導致動脈粥樣硬化、血栓或梗阻、小血管病變等情況的出現。由于血管基底膜的厚度水平明顯增加，使血運不足、下肢灌注量明顯減少、局部處于氧氣狀態、營養供應量嚴重不足，而末梢神經處于缺血狀態，會使神經病變的進展速度進一步加快，這些都會導致糖尿病足的發生。

糖尿病患者自身免疫能力相對較低。在高血糖狀態下，血清中的革蘭氏陽性菌生長速度會明顯加快，一旦足部出現潰瘍，就會經久不愈。在糖尿病足預防控制過程中，科學的護理干預顯得尤為重要，在居家期間未接受社區干預者足部發生潰瘍甚至最終導致截肢的比例要比接受干預者要高出3倍之多，可見科學的護理干預可進一步加深對糖尿病足的認識程度，掌握日常足部護理方法，主觀積極的預防不良事件[5]。

糖尿病足的預防控制意義重大。可通過積極控制血糖從根本上降低糖尿病足的發病風險；患者每天應檢查足部及鞋子，以發現隱匿的組織破壞與鞋內的機械應力增高，通過改造鞋子、模具式內墊或鞋子加深，有效緩沖足部應力并提供支持保護。

可見，對于居家治療的糖尿病足患者，要做好飲食、運動、血糖監測與控制、健康教育、足部保健、足部運動和心理等基礎護理指導，做好足部皮膚、改善并促進恢復血液循環與周圍神經功能、水泡、創面、物理治療和再次感染等護理指導，控制血糖在正常水平，改善并控制疾病病情的進一步發展，降低致殘率和致死率，不斷提高患者的生活和生存質量。