膝關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折的臨床進展

李謹，盧偉民，王紹光，殷韶健

（揚州市廣陵區中醫院骨傷科，江蘇揚州 225002）

脛骨平臺骨折是一種高能量損傷，多為道路交通事故傷，因此又叫保險杠骨折[1]。此外還有多種因素，如膝關節受到高空墜落或者是暴力撞擊，該骨折是一種典型的關節內骨折，臨床多伴有韌帶和半月板等關節組織損傷[2]，因此如果不及時處理或處理不當會造成膝關節功能恢復異常。傳統的處理方式主要有外固定和切開復位內固手術治療，但傳統術式術后切口較大、患者恢復時間長，且并發癥發生風險較大[3]。隨著關節鏡的發展，目前臨床治療脛骨平臺骨折較多采用膝關節鏡輔助的微創治療方法。它避免了傳統手術的風險性，具有創傷小、出血少、可縮短手術時間、加快術后恢復以及在直視下觀察骨折情況的優點，可精確的評估骨折復位效果。

1 手術臨床適應證

臨床有研究表明，膝關節鏡下輔助復位內固定手術治療脛骨平臺SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折具有較好的療效。張克遠[4]等人通過將膝關節鏡下輔助復位微創內固定術與傳統切開復位內固定術進行對比，結果發現相比傳統切開復位內固定治療脛骨平臺SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，膝關節鏡下輔助復位微創內固定術對軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術后膝關節功能恢復。李捷[5]等人認為SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折粉碎程度不嚴重，有利于關節鏡下手術，并且手術中不需要切開關節囊就可以對骨折進行復位及固定，與傳統手術對比還可以有效地評估和治療膝關節內軟組織合并損傷。

2 手術中并發癥及禁忌證

2.1 傳統手術與膝關節鏡輔助手術中的并發癥

陳磊[6]等人通過實驗發現，傳統手術治療組與膝關節輔助治療組兩組患者均有并發癥發生,膝關節輔助治療的患者手術后并發癥發生率為3.3%,而傳統手術患者的術后并發癥發生率為20.0%。其并發癥的種類主要包括關節僵硬、感染以及骨筋膜室綜合征。(1)關節僵硬，研究發現傳統手術該并發癥發生率為6.7%，膝關節輔助后降為3.3%；(2）感染：手術時間過長加大感染概率，傳統手術發生率為10.0%，應用膝關節鏡輔助后降為2.3%。術后軟組織閉合困難引起繼發性感染；(3)骨筋膜室綜合征在傳統手術中發生率為5.3%，膝關節鏡輔助后可降為1.7%。

2.2 傳統手術與關節鏡輔助手術中的禁忌證

手術中應注意的禁忌證如下：（1）病理性骨折患者，合并甲狀旁腺功能亢進等可引發病理性骨折；（2）患者伴有患肢其他部位骨折或脫位，如脛排骨骨折、踩關節骨折脫位、股骨干骨折等；（3）伴有膝關節其他疾患，如結核、類風濕關節炎、腫瘤、膝關節畸形等；（4）合并有嚴重的內科疾病如合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內科慢性疾病而不能夠耐受手術治療者；（5）合并神經精神類疾病不能配合治療者；（6）合并神經損傷或骨筋膜間室綜合征者。

3 手術的臨床效果

3.1 與傳統切開復位鋼板內固定術相比的臨床效果

李有才[7]等人通過研究發現膝關節鏡下微創手術能在較小創傷的條件下實現準確復位，且具有良好的臨床效果。在他的研究中，觀察組采用膝關節鏡下微創復位內固定術，對照組采用傳統切開復位鋼板內固定術。結果顯示對照組的治療總有效率為34.0%；觀察組為45.0%。治療率明顯升高，除此以外術中出血量、骨折愈合時間及手術切口長度明顯減少。李東堯[8]等人表明，在C型臂機監視下進行切開復位內固定,具備直視下復位便捷和內固定堅強等優點,但存在手術創傷大以及操作盲區,許多精細結構無法妥善處理，關節面復位不理想,不利于關節功能恢復等，而關節鏡臨床上有效地避免了一些缺點具有較好的治療效果，開始廣泛應用于治療該類型的骨折。

3.2 關節鏡輔助下治療對各型骨折的治療效果

唐曉龍[9]等人通過研究膝關節鏡輔助下微創治療SchatzkerI—IV型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷,結果表明膝關節鏡輔助下治療SchatzkerI—IV型脛骨平臺骨折患者的并發癥概率由30.4%降低為4.2%，并且可及時消除其由于壓迫形成的微循環障礙，恢復血液正常流速和凝聚狀態，但有其他研究人員表明Schatzker分型V,VI型的脛骨平臺骨折是高能量損傷并且合并嚴重的局部軟組織損傷[10]，由于軟組織原始損傷較重，關節囊被破壞導致關節灌注液大量滲出，從而提高筋膜間室綜合征的發生率，因此一般不使用關節鏡輔助治療于V—IV型脛骨平臺骨折。

4 手術優勢

目前關節鏡手術治療脛骨平臺骨折已經成為當今微創外科的發展方向，與直視下手術相比，其主要優勢如下：（1）關節鏡手術輔助治療脛骨平臺骨折能夠清晰地觀察骨折的形態，正確判斷平臺塌陷的程度、合并韌帶、半月板等結構損傷情況進行[11]；（2）關節鏡下操作微創手術對機體組織創傷小，有利于患者早期進行膝關節功能鍛煉及膝關節功能恢復，從而降低了關節僵硬、粘連的發生概率[12]；（3）關節鏡手術輔助治療脛骨平臺骨折可觀察到傳統切開復位時肉眼無法看見的區域，包括X線片、CT及MRI檢查無法顯示的關節內結構損傷，從而大大降低誤診率；（4）關節鏡在手術內固定物的安置中起監視作用，因此可以減少手術中C型臂X線機的使用次數[13]；（5）膝關節鏡輔助下對內固定后外側脛骨平臺骨折治療的優勢：切口更小，手術時間、愈合時間短，復位效果好，并發癥發生率低，膝關節功能恢復好[14]。

5 手術應用的不足及展望

關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折存在一些不足及局限性：（1）要求手術醫生學習節鏡技術周期較長，要求醫生熟練掌握關節鏡技術和擁有嫻熟手術經驗[15]。（2）關節鏡下手術醫生的視野也存在一定局限性，對于關節腔外損傷難以發現，如側副韌帶的起止點的損傷以及干骺端的骨折等。（3）嚴重的關節面的塌陷及高能量的損傷型脛骨平臺骨折，使用該技術難以進行全面徹底的治療。（4）對于不能維持有效的手術視野的側副韌帶巨大撕裂及開放性的關節腔損傷不適合于關節鏡下復位內固定手術。（5）該方法手術中需要持續不斷地向關節腔內灌注生理鹽水維持關節腔內的充盈，當灌注的壓力較大時，容易引起生理鹽水隨關節囊的破口及骨折處外滲入到小腿間隙內導致小腿的骨筋膜室綜合征。（6）關節鏡設備比較昂貴,現階段并不能廣泛普及關節鏡下治療脛骨平臺骨折只適合部分類型骨折。

與傳統手術相比關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折存在許多優點及臨床價值，可減少患者手術中的危險性，促進傷口愈合，縮短恢復時間等。手術成功的前提是對術前評估和術中癥狀準確掌握,但經關節鏡鏡檢輔助下治療手術還應注意一些事項。但是隨著該技術臨床應用的嚴格要求及技術的要求，該手術也存在一些不足。與此同時該手術也會引起一些并發癥的發生，因此關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折在臨床上需要進一步的研究及探討。