臨床藥師對下肢深靜脈血栓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

薛永萍

（甘肅省武威市天祝縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅武威 733299）

深靜脈血栓形成不是靜脈的常見臨床疾病，它占外周血管疾病的約40%。主要的并發(fā)癥是肺栓塞，這可能會使患者的生命處于危險之中。目前，早期治療下肢深靜脈血栓形成的主要治療方案是抗凝治療。最常用的藥物是肝素或低分子量阿司匹林，缺點是容易發(fā)生并發(fā)癥。川羅素通顆粒對治療深靜脈血栓形成有較好的治療效果。其藥理作用有消除熱量、排除毒素、改善血液循環(huán)、消除充血、加速靜脈回流等。根據(jù)臨床研究，中西醫(yī)結(jié)合治療深血管血栓形成是更有效和更安全的一種療法。中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合可以共同發(fā)揮作用，但由于缺乏適當(dāng)?shù)暮献鞣桨?，會引起不必要的反?yīng)。筆者總結(jié)了中西醫(yī)發(fā)展的現(xiàn)狀，分析了深靜脈血栓形成的原因，為臨床試驗提供了充分可靠的途徑，藥物建議是草藥臨床藥學(xué)服務(wù)。

1. 西藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

深靜脈血栓形成是由于血液凝固異常導(dǎo)致的深靜脈血流，主要癥狀是四肢腫脹和淺靜脈功能不全，患者小腿或股三角區(qū)有較明顯、激烈和持續(xù)性疼痛。目前，針對下肢深靜脈血栓形成的西藥主要由抗凝血劑，如肝素等低分子量的利伐沙班，可直接將無凝血因子Xa刪除，是一種口服抗凝劑，無需血液酶III（ATIII），是一種用于預(yù)防和臨床治療深靜脈血栓形成的主要藥物。與此同時，利伐沙班是一種安全、實用的抗凝劑，具不需實時關(guān)注的觀察效果。低分子量肝素的半衰期延長皮下注射，每12 h延長約4 h，而不監(jiān)測凝血參數(shù)。研究結(jié)果表明，很少有患者接受皮下注射低分子量肝素，這限制了低分子量肝素的臨床應(yīng)用。由華法林提供了基于維生素K，其抑制血液凝固的合成因子II、VII、IX的競爭性拮抗作用和凝血因子X。如果使用華法林診所抗凝劑的機構(gòu)，必須定期檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化水平（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率），并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率的值調(diào)整臨床容量、美國護(hù)理外科醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)和臨床實踐指南，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率調(diào)整在2.0～3.0之間。但是，目前對國際標(biāo)準(zhǔn)化比率的內(nèi)部目標(biāo)沒有單一的觀點。根據(jù)俄羅斯的研究，CRP患者應(yīng)使用華法林治療將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率值校正在1.8～2.5之間。然而，華法林方法需要很長時間才能獲得抗凝血劑。因此，為了獲得華法林的連續(xù)效果，最抗凝作用可在4～5 d來實現(xiàn)，所述的抗凝血作用可以在5～7 d被取消。然而，華法林具有高出血風(fēng)險、不穩(wěn)定的因素，藥代動力學(xué)和臨床實踐之間的結(jié)合有些不便。

新的口服抗凝藥有口服吸收迅速的優(yōu)點，常規(guī)測試不要求控制留出的其他藥物，他們有最大的血漿濃度。因子X是一種廣泛用于臨床實踐的新型口服抗凝劑。同樣的抑制劑利伐沙班報道抗凝劑患者中再入院率顯著降低，與患者接受抗凝血劑的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的下肢現(xiàn)有的深靜脈血栓形成對比。推薦對深靜脈深靜脈血栓形成患者進(jìn)行勞動后抗凝治療的前3個月，需對相關(guān)國家和國際建議的綜合分析，包括以下內(nèi)容：一是涉及目前用抗凝血劑治療的時期，對于發(fā)病和有不確定風(fēng)險因素的患者，我們建議在3個月內(nèi)進(jìn)行抗血小板治療。二是首次發(fā)病的患者，應(yīng)在治療后，再決定是否繼續(xù)抗凝之前的風(fēng)險評估。三是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，對于深靜脈血栓形成患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療。四是對于下身血栓和深靜脈血栓形成的以下危險因素的患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療。五是對于復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成患者，建議長期抗凝治療。

2. 抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 腫瘤合并VTE的預(yù)防

VTE是癌癥患者并發(fā)癥和死亡的常見原因，VTE的個性化風(fēng)險評估和癌癥患者預(yù)防性使用抗凝劑可有效降低VTE風(fēng)險。美國癌癥臨床協(xié)會建議對住院癌癥患者的VTE進(jìn)行風(fēng)險評估，將預(yù)防性抗凝治療用于高風(fēng)險VTE或活動性惡性腫瘤患者。當(dāng)風(fēng)險因素和指標(biāo)不一致時，應(yīng)根據(jù)國家指南推薦評估癌癥患者的VTE風(fēng)險。在預(yù)防時，如涉及治療癌癥VTE，在達(dá)成共識的情況下，使用Khorana建議風(fēng)險評估模型，預(yù)防VTE在運行、評估過程中相關(guān)的風(fēng)險，并且治療協(xié)議評估待測試的患者。某患者在此風(fēng)險評估模型的評分為4，按照指南，應(yīng)實施(達(dá)肝素200 IU/kg皮下注射或依諾肝素1 mg/kg，皮下注射)。但不幸的是，在治療開始時，患者并沒有采取VTE進(jìn)行風(fēng)險評估，沒有采取預(yù)防性抗凝劑，增加了TEV患者的風(fēng)險。隨著癌癥風(fēng)險增加，需要預(yù)防性抗凝治療，特別是對于VTE登記高風(fēng)險的患者，應(yīng)延長對腫瘤生成藥物和低風(fēng)險患者的日常干預(yù)，讓患者了解這種疾病，從而降低VTE的風(fēng)險。

2.2 急性期抗凝治療的藥物選擇

根據(jù)不同的疾病，靜脈血栓栓塞的外觀可分為三類：（發(fā)作后14 d內(nèi)）急性期、亞急性期（內(nèi)發(fā)病后15～30 d）和慢性期（＞30發(fā)病后幾d）。急性和亞急性期不穩(wěn)定，血栓形成是由傳播和肺栓塞形成。慢性期主要是預(yù)防VTE復(fù)發(fā)后治療血栓形成。在這種情況下，患者在下肢深靜脈急性血栓形成過程發(fā)病14 d內(nèi)及時去醫(yī)院就診。依據(jù)中國社會的臨床癌癥研究《為靜脈血栓栓塞的抗血栓治療指南 （2016號）》和美國大學(xué)《預(yù)防和治療靜脈靜脈血栓栓塞的建議》，對有抗凝性的下肢深靜脈血栓患者，根據(jù)指南，進(jìn)行低分子量、利伐沙班和長期維持治療。根據(jù)臨床藥劑師（I類），連續(xù)5～7 d的患者，進(jìn)行依諾肝素鈉和抗凝治療的噴射指令處理，建議使用0.6 mL單個急性抗凝治療，單次皮下注射，12 h一次。根據(jù)低分子肝素的隨機對照試驗的肝素分化的進(jìn)一步測試顯示，3個月與低分子量肝素療法治療期間，增加出血的風(fēng)險相比于肝素的癌癥患者不顯著，在不增加出血風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)肝素鈣的抗凝血效果比肝素更常見，低分子量有區(qū)別的分裂，這是考慮不良反應(yīng)的安全性出血，因為肝素鈣的抗凝作用是穩(wěn)定的和可預(yù)測的。

2.3 慢性期抗凝方案的制訂

這些建議表明，患者的長期抗凝治療可有效降低惡性腫瘤血栓形成和血栓形成的風(fēng)險。如果抗凝持續(xù)3個月以上，復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的風(fēng)險可以大大降低。長期抗凝血療法可最大化抗凝血作用，最大限度地減少Vte的風(fēng)險，首先選擇的是低分子肝素，其次是維生素K拮抗劑（如華法林）、達(dá)比加群-Teksa和利伐沙班。臨床藥劑師推薦華法林片劑，其是在易用性和適應(yīng)性方面效果更顯著。藥劑師查驗表明，當(dāng)華法林與低分子量肝素已經(jīng)按正確順序處理，可有5～7 d的期限可使用，兩種藥物合并的治療方法，并在國際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥2時用華法林治療。

3 中藥治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)中國醫(yī)學(xué)的基本理論，深靜脈血栓屬于“惡脈”和“股腫”類別，這種疾病是由懷孕、產(chǎn)后長時間休息和受傷等因素引起的，影響身體機能，導(dǎo)致身體停滯和血液循環(huán)阻礙。當(dāng)疾病和血栓發(fā)生時，會導(dǎo)致氣血運行不暢，轉(zhuǎn)至下體，由此發(fā)病。在中醫(yī)理論中，血栓是指濕中毒、靜脈閉塞和血瘀的組合。主要治療方法有氣血循環(huán)、消除粘液水腫，清熱解毒和補水。治療上肢和下肢深靜脈血栓形成的準(zhǔn)備工作主要采用中國專利和中草藥治療，中藥專利藥在治療血栓阻塞和注射丹參氮嗪方面更有效。該顆粒包括12楊中國的傳統(tǒng)草藥，如黃芪、金銀花，黃芩等，它們具有消解熱量、粘液和水腫的作用。目前，臨床使用的顆粒被清除，用抗凝血劑來治療血栓形成和深靜脈下半身的不利影響。但在與西醫(yī)結(jié)合時比較困難，如甘草，用胃蛋白酶和酶活性相互作用，由于中國的傳統(tǒng)藥物組分的顆粒，應(yīng)避免將酶制劑應(yīng)用于臨床。方中當(dāng)歸，含有各種香豆素衍生物，檢測APTT，可導(dǎo)致在與華法林組合抗凝作用。人參及其綠原酸和有機酸的異構(gòu)體具有很強的抗血小板聚集作用，隨著劑量的增加，抑制作用逐漸增強。黃芩的活性成分可以競爭性地連接相關(guān)血漿蛋白，增加華法林的效用，增加抗凝血劑的效果。因此，應(yīng)該一起使用兩種藥物來控制劑量。如玄參、玄參酯、醇提取物對血小板聚集具有顯著的抑制作用。玄參可協(xié)同與阿司匹林生產(chǎn)工作，控制含有山抗血栓藥物，增強抗血栓藥物的有效性配方血栓形成。因此，在治療下肢深靜脈血栓形成的完整分析中，與在脈沖華法林組合，可有效抑制PT和APTT，有效地利用利伐沙班的效率，檢測相關(guān)的并發(fā)癥。利伐沙班具有方便劑量、可操作性高和低并發(fā)癥的優(yōu)點。

丹參川芎注射液的主要成分是丹參素和鹽酸川芎嗪。它可以冷卻血液，消除血液淤滯，改善血液循環(huán)，消除血液淤滯，緩解疼痛。這與中醫(yī)治療下肢深靜脈血栓形成的本質(zhì)是一致的。藥理研究表明，輸液中含有抗血小板藥物、低血液粘度、抗凝血劑、調(diào)節(jié)血脂，有抗氧化作用，可增加與藥理作用的血流量。研究表明，丹參川芎嗪注射液與利伐沙班合用有效，根據(jù)癥狀和周圍受影響的群體的成員評價，可顯著改善患者的癥狀和跡象，改善治療的整體效果，提高治療的可持續(xù)性。一套完整的臨床檢測系統(tǒng)和利伐沙班分析，可顯著緩解下肢深靜脈血栓的形成，改善患者的癥狀，改善凝血系統(tǒng)身體重建。