開顱夾閉術(shù)聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果

劉國(guó)華　周于凡　易何娟　程志剛

[摘要] 目的 探討急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采取持續(xù)腰大池引流輔助治療的療效。 方法 選取2017年7月～2018年7月期間我院接收的60例急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30，采取單獨(dú)開顱夾閉術(shù)）與觀察組（n=30，采取開顱夾閉術(shù)聯(lián)合持續(xù)腰大池引流輔助治療），觀察住院情況及并發(fā)癥、預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組恢復(fù)良好率較對(duì)照組明顯要高（P<0.05）;觀察組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯要少（P<0.05）;此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對(duì)照組明顯要低（P<0.05）。 結(jié)論 急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取開顱夾閉術(shù)治療，并輔以持續(xù)腰大池引流治療，能提高患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕治療費(fèi)用，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;腰大池引流;急性破裂期;開顱夾閉術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0047-03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，常導(dǎo)致梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓明顯增高、腦梗死等嚴(yán)重后果，致死、致殘率較高。顯微手術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療較為常用的方法，但療效仍有待提升。有學(xué)者對(duì)急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在顯微手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池引流進(jìn)行治療，取得滿意療效[1]。本研究中對(duì)2017年7月～2018年7月期間我院接收的急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料進(jìn)行前瞻性分析，探討急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采取持續(xù)腰大池引流輔助治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月期間我院接收的60例急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病0～48 h內(nèi);（2）CT檢查均表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血;（3）患者多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，如惡心嘔吐、突發(fā)劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，查體可見動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征陽(yáng)性、病理征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)體征;（4）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瀕臨死亡狀態(tài);（2）一般情況差;（3）已出現(xiàn)腦梗死、腦血管痙攣等并發(fā)癥;（4）腦疝未糾正等患者。將入選者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30，采取單獨(dú)開顱夾閉術(shù)）與觀察組（n=30，采取開顱夾閉術(shù)聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療）。觀察組中，男17例，女13例，年齡30～50歲，平均（42.3±1.5）歲，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例;對(duì)照組中，男18例，女12例，年齡31～52歲，平均（42.6±1.8）歲，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例。兩組急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在年齡、Hunt-Hess分級(jí)、性別等資料上比較，無(wú)明顯差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行顯微外科開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，鈍性分離，將顱底腦池打開，將腦脊液緩慢釋放，回縮腦組織后，將外側(cè)裂打開。由側(cè)裂入路，將載瘤動(dòng)脈暴露后，解剖動(dòng)脈瘤頸部，行腦動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉，最后術(shù)區(qū)用罌粟堿溶液反復(fù)沖洗。

觀察組在開顱手術(shù)后24 h行持續(xù)腰大池外引流：穿刺點(diǎn)選擇L3～L5椎間隙，于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)10～15 cm處放置軟質(zhì)透明硅膠導(dǎo)管，直徑1 mm，末端經(jīng)控制閥接無(wú)菌引流袋，滴速控制在（2～5）滴/min，腦脊液引流量（200～350）mL/24 h，直至以腦脊液常規(guī)細(xì)胞總數(shù)<500×106/L，腦脊液目視清亮后停止。對(duì)照組開顱手術(shù)后常規(guī)腰穿，患者取側(cè)臥位，于L4-5或L3-4椎間隙消毒后局部麻醉，用7號(hào)或9號(hào)腰穿針穿刺測(cè)壓，緩慢放液。腦脊液每次引流量30～60 mL，直至以腦脊液常規(guī)細(xì)胞總數(shù)<500×106/L，腦脊液目視清亮后停止。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、腦積水后遺癥發(fā)生等情況。出院時(shí)采用GOS預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定[2]：5分：有輕度功能障礙，能正常生活，恢復(fù)良好;4分：生活能夠自理，為中度病殘;3分：意識(shí)清楚，生活不能自理，重度病殘;2分：植物狀態(tài)生存;1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

觀察組恢復(fù)良好率較對(duì)照組明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組住院情況比較

觀察組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，對(duì)患者最大危害為破裂出血，可于情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)或用力大便發(fā)病，致殘率及病死率高。顯微外科手術(shù)是臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)在顯微直視下進(jìn)行，不僅能將蛛網(wǎng)膜下腔積血、顱內(nèi)血腫及血清腦脊液清除，還能完全阻斷動(dòng)脈瘤血供，有效降低顱內(nèi)壓，改善患者的臨床癥狀[3]。

關(guān)于其手術(shù)時(shí)機(jī)臨床上有不同的觀點(diǎn)，有人主張?jiān)趧?dòng)脈瘤破裂出血10 d后（晚期）采取手術(shù)，認(rèn)為早期（3 d內(nèi)）患者存在腦水腫、腦血管痙攣及全身狀態(tài)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓等情況，不利于術(shù)中動(dòng)脈瘤的暴露，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[4-5]。而也有學(xué)者認(rèn)為[6-8]，早期手術(shù)（3 d內(nèi)）能有效改善預(yù)后。還有學(xué)者建議行“超早期”（48 h內(nèi)）手術(shù)，能及早將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液及積血塊清除，且在動(dòng)脈瘤破裂出血48 h內(nèi)，紅細(xì)胞大多數(shù)仍未溶解，能有效防止術(shù)后腦血管痙攣[9-10]。而在出血后數(shù)日，血塊溶解，其氧合血紅蛋白量明顯增加，引起腦血管痙攣，并且部分血塊緊密粘連于動(dòng)脈瘤壁，增加手術(shù)難度。但在動(dòng)脈瘤破裂出血48 h內(nèi)往往伴有腦水腫，不利于術(shù)中動(dòng)脈瘤的暴露，易導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血及損傷周圍腦組織，但隨著顯微技術(shù)的不斷成熟，可降低這種風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因而，我們主張超早期內(nèi)手術(shù)，能避免動(dòng)脈瘤再出血，盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低腦積水的發(fā)生率，術(shù)后配合綜合治療措施，如防止腦積水、降低顱內(nèi)壓等，從而改善預(yù)后。

有研究指出[13-15]，在顯微鏡下動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)基礎(chǔ)上配合持續(xù)腰大池引流，能提高療效，減少并發(fā)癥。持續(xù)腰大池引流的作用機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：通過(guò)引流，能使腦脊液中紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)、內(nèi)皮素含量迅速降低，降低顱內(nèi)壓力，能夠減輕昏迷程度、緩解頭痛、減輕腦血管痙攣、降低腦梗死發(fā)生率;減輕神經(jīng)根受血紅蛋白等血液成分的刺激，從而使腦膜刺激征減輕;可促進(jìn)腦脊液循環(huán)和吸收，減少蛛網(wǎng)膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞，能使交通性腦積水的發(fā)生率降低[16]。但腰大池引流可能會(huì)誘發(fā)腦疝，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后予以降顱壓治療，對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，控制引流速度及引流量，可最大限度降低腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦積水、腦血管痙攣及腦梗死等是蛛網(wǎng)膜下腔積血發(fā)生后的嚴(yán)重并發(fā)癥。血性腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔出血降解的產(chǎn)物，如氧合血紅蛋白、花生四烯酸、鐵等均可造成腦血管痙攣，其中氧合血紅蛋白是主要因子[17-18]。故出血越多則會(huì)釋放大量血管痙攣因子，預(yù)后越差。而腰大池持續(xù)引流能使蛛網(wǎng)膜下腔積血減少，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)良好率較對(duì)照組明顯要高（P<0.05）;觀察組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較對(duì)照組明顯要少（P<0.05）;此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對(duì)照組明顯要低（P<0.05），提示通過(guò)聯(lián)合腰大池引流，能將蛛網(wǎng)膜下腔出血盡快清除，避免再出血，減少腦積水后遺癥，提高預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少治療天數(shù)及費(fèi)用。

綜上所述，急性破裂期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤于超早期行開顱夾閉術(shù)治療，并輔以持續(xù)腰大池引流治療，能提高患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕治療費(fèi)用，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-10-10）