血液透析濾過對老年血液凈化患者遠期并發癥的療效觀察

李淼

[摘要] 目的 探討血液透析濾過治療老年血液凈化患者遠期并發癥的臨床療效。 方法 選取2016年1月～2017年1月維持性血液凈化1 年以上的老年慢性腎衰竭患者50例隨機分成兩組：血液透析濾過組和血液透析組，各25 例，治療 1年。分別于療程前后進行皮膚瘙癢、睡眠狀況的評估，并檢測血壓、血β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。 結果 采用血液透析濾過治療后的患者皮膚瘙癢、睡眠質量差、高血壓等癥狀均有不同程度的改善，血β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）水平降低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 血液透析濾過可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質量差、高血壓等遠期并發癥。

[關鍵詞] 血液透析濾過;血液凈化;慢性腎衰竭;遠期并發癥

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0081-03

血液凈化（blood purification）是多種治療方法的總稱，共同特點是通過體外循環，借助各種血液凈化裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器和血漿濾過器等）清除體內多余的水和病理性物質，以達到機體內環境穩定的目的。血液凈化可以有效的替代慢性腎衰尿毒癥患者已經喪失的腎功能，清除體內代謝廢物，維持水、電解質和酸堿平衡。作為有效的腎臟替代治療手段，行維持性血液凈化治療的尿毒癥患者，其預后得以改善，生存期得以延長[1]。隨著人口老齡化和尿毒癥患者生存期的延長，我國行血液凈化治療的老年患者逐年增多。經過多年的血液凈化治療后，尿毒癥患者會出現多種遠期并發癥，如皮膚瘙癢、睡眠質量差、高血壓、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲狀旁腺激素（PTH）水平增高等[2]。選擇搭配合理的血液凈化方式可以改善這些遠期并發癥，提高患者生活質量，延長患者生存時間。血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）和血液透析（hemodialysis，HD）是在我國各級醫院廣泛應用的兩種血液凈化方式。與血液透析相比，血液透析濾過對患者體內中分子毒素具有更好的清除作用[3]。我們選取在我科行血液凈化治療超過1年的50例老年患者，分別行血液透析濾過和血液透析治療，觀察遠期并發癥的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年1月～2017年1月50例維持性血液凈化治療1年以上的老年慢性腎衰患者。入選標準：（1）年齡大于60歲;（2）接受每周3次規律血液凈化治療;（3）已行維持性血液凈化治療1年以上。排除標準：（1）惡性腫瘤患者;（2）凝血功能障礙患者;（3）拒絕參加本研究患者[4]。將患者隨機分入HDF組和HD組中。HDF組25例，男13例，女12例，平均年齡（68.4±5.2）歲，其中原發病為高血壓腎病5例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎11例，痛風腎病3例。HD組25例，男14例，女11例，平均年齡（67.6±4.6）歲，其中原發病為高血壓腎病5例，糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎12例，痛風腎病4例。兩組患者的基礎資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料和設備? 使用瑞典金寶AK 200 Ultra S型血液透析機，透析器為金寶polyflux 14 L透析器，血濾器為FB-170U，透析液為碳酸氫鹽。

1.2.2 血液透析組? 常規血液透析，每周3次，每次4 h。總療程為1年。

1.2.3 血液透析濾過組? 每周血液凈化3次，其中1次行血液透析濾過4 h。其余2次行血液透析4 h。總療程為1年。

1.2.4 檢測方法? 于患者血液凈化前后采集靜脈血標本。血甲狀旁腺激素（PTH）測定采用免疫化學熒光法，β2微球蛋白（β2-MG）測定采用干式免疫熒光定量法。

1.3 觀察指標

記錄每次治療前后患者的血壓數據，在療程結束時比較兩組的血壓情況。第一次治療前后采血檢測β2-MG、PTH水平，比較第一次治療清除效果;于最后一次治療結束時采血檢測β2-MG、PTH水平，組間比較，并與治療前進行比較。分別于療程前和后記錄血壓、β2-MG、PTH水平，并進行睡眠狀況、皮膚瘙癢的評估。

1.4 評分標準

1.4.1 睡眠質量判斷標準? 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。PSQI用于評定被試最近1個月的睡眠質量。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。18個條目組成7個因子，其中每個因子按0～3級計分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。以總分=7為分界值，PSQI≥8分為睡眠質量差。

1.4.2 皮膚瘙癢程度判斷標準? 采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale/score，VAS）。該法比較靈敏，有可比性。在紙上畫1條10 cm橫線，患者根據自身皮膚瘙癢感覺標記皮膚瘙癢程度。0表示皮膚無癢;1～3分為輕微皮膚瘙癢;4～6分為中度皮膚瘙癢;7～10分表示重度皮膚瘙癢，且不能忍受，測試3次，取平均值。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件，所得數據用均數±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后兩組血β2-MG、PTH的變化比較

治療前后患者血β2-MG、PTH的變化HDF與HD組治療前后血β2-MG、PTH均有顯著統計學差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后患者血壓的變化

HDF組治療結束后血壓較治療前明顯降低（P<0.05）。HDF組治療結束后血壓較HD組明顯降低（P<0.05）。治療前后HD組血壓變化無統計學差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后患者睡眠質量的變化比較

治療結束后HDF組的睡眠質量評分與HD組比較明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后患者皮膚瘙癢的變化比較

治療結束后HDF組皮膚瘙癢評分與治療前比較明顯降低（P<0.05）。治療結束后HDF組皮膚瘙癢評分與HD組比較明顯降低（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前中國慢性腎臟病發病率為11%左右，尿毒癥的發病率為萬分之三左右。2016年全球有200萬人接受血液凈化治療，中國有30萬人接受血液凈化治療，血液凈化患者年增長速度維持在6%左右[5]。隨著人口老齡化和行血液凈化治療患者生存期的延長，我國行血液凈化治療的老年患者逐年增加。但是我國行血液凈化治療老年患者的生存期與歐美發達國家相比仍有較大的差距[6]。其中一個重要原因是經過多年的血液凈化治療后，尿毒癥患者會出現許多遠期并發癥，如皮膚瘙癢、睡眠質量差、高血壓、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲狀旁腺激素（PTH）水平增高等[7]。這些遠期并發癥的防治，是老年血液凈化患者治療的重點。

血β2-MG和PTH是兩種尿毒癥中分子物質毒素，如不能在血液凈化過程中得到有效的清除，會在尿毒癥患者體內聚積，長期會導致皮膚瘙癢、失眠、高血壓、腎性骨病、異位鈣化、周圍神經病變等遠期并發癥，進而降低患者生存年限[8]。血液透析濾過可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，可以清除包括β2-MG和PTH在內的中分子毒素，減少中分子毒素的蓄積，預防遠期并發癥，提高患者生存率[9，10]。本次實驗的研究結果表明，經HDF治療后患者體內血PTH和β2-MG水平顯著低于常規HD組。說明HDF可有效清除血液內中分子毒素，具有更好的臨床療效。

高血壓是慢性腎衰尿毒癥最常見的并發癥。體內水鹽負荷過多、中分子物質毒素的蓄積、腎素分泌過多所致的內皮細胞損傷都是促使高血壓發生的因素[11]。其中頑固性高血壓的發生率約占尿毒癥高血壓患者的5%。單純血液透析無法有效清除患者體內蛋白結合毒素及中分子毒素，降壓效果不佳。血液透析和血液透析濾過的聯合應用可以有效的清除中分子毒素，改善患者的血壓水平，控制高血壓并發癥的進展，保證患者的治療效果。

皮膚瘙癢和睡眠質量差是嚴重影響血液凈化患者生活質量的主觀感受。如果持續存在不能緩解，會給血液凈化患者帶來極大的痛苦。皮膚干燥、中分子物質毒素對皮膚的刺激、鈣磷鎂在皮膚的沉積、透析器過敏反應、繼發性甲狀旁腺功能亢進等多種原因都會導致皮膚瘙癢[12]。其中β2-MG和PTH在尿毒癥患者體內的聚積是一個非常重要的因素。尿毒癥毒素、鈣磷代謝失調、貧血、透析齡、微炎癥狀態等因素會影響尿毒癥患者睡眠質量。其中PTH在體內蓄積會引起周圍神經脫髓鞘病變，進一步導致周圍神經功能障礙、透析相關淀粉樣變、不寧腿綜合征等遠期并發癥，這些是導致血液凈化患者睡眠質量差的重要原因[13，14]。本次實驗的研究結果顯示，隨著血液透析濾過使患者體內血PTH和β2-MG水平的降低，患者的皮膚瘙癢和睡眠質量差得到改善，此結論與國內外相關研究結果具有一致性[15]。

綜上所述，血液透析濾過可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質量差、高血壓等遠期并發癥，提高老年尿毒癥患者生活質量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-14）