慢性腎衰竭血液輸注的護理信息化管理和回顧性研究

朱萌華　李凱強　薛雅丹　陳惠敏　蔣璐茜　裘丹英　陳秉宇　過湘釵

[摘要] 目的 探討紅細胞和血漿輸注在慢性腎衰竭治療中的作用。 方法 利用護理輸血信息管理系統規范輸血流程，對我院2013年1月～2016年7月共378例需要紅細胞和血漿輸注的患者病例進行回顧性調查統計分析，比較輸注前后血紅蛋白、白蛋白、肌酐、血氧飽和度以及凝血功能的變化。 結果 378例患者中，輸注紅細胞懸液234例;輸注血漿患者144例;紅細胞輸注后血紅蛋白水平升高，血氧飽和度上升，肌酐下降，差異有統計學意義（P均<0.05）;血漿輸注后白蛋白水平顯著上升，肌酐顯著下降（P均<0.05）。紅細胞輸注前81.2%的患者血紅蛋白低于60 g/L，屬于合理用血范圍，在輸注后血紅蛋白水平則明顯升高（P<0.001）;對血紅蛋白水平高于60 g/L的患者輸注紅細胞后，血紅蛋白水平雖有升高，但幅度較小（P<0.05），兩組比較差異顯著（P<0.01）。慢性腎衰竭合并肝損傷患者在血漿輸注后凝血功能明顯改善（P<0.05），但單純腎衰竭患者在血漿輸注后凝血功能卻無明顯差異。結論 紅細胞輸注能顯著改善腎性貧血癥狀，血漿輸注可改善伴肝損傷患者的凝血功能，慢性腎衰竭病情復雜不一，應嚴格按個人貧血程度和凝血狀況實現合理用血。

[關鍵詞] 慢性腎衰竭;紅細胞輸注;血漿輸注;回顧性分析

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0138-04

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種常見的臨床腎臟疾病，由各種原發或繼發性腎臟疾病引起腎功能漸進性惡化，進而至衰竭[1]。貧血是CRF的主要癥狀之一，部分CRF用促紅細胞生成素（EPO）治療有明顯效果[2]。但患者就診時已存在重度貧血、缺氧或凝血紊亂等癥狀，應通過輸注紅細胞或血漿緩解[3]。

輸血是CRF護理工作的重要內容之一，臨床輸血細致而又復雜，其中人為因素占很大比例[4]。護理臨床輸血作為輸血管理中的一個重要環節，其路徑信息化、規范化管理對保證護理輸血工作安全有序有著重要的作用[5]。隨著信息智能化的發展，輸血信息管理系統能有效實現臨床輸血的全程管理，利用該系統研究CRF輸血治療前后的效果[6]，對我院CRF患者在輸注紅細胞與血漿前后血氧飽和度、血紅蛋白、白蛋白，肌酐等生化指標以及凝血功能進行對比研究，最終為疾病的臨床輸血護理管理和輸血治療提供支持和參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2013年1月～2016年7月需要冰凍血漿和懸浮紅細胞輸注治療的CRF患者，隨機抽取378份資料完整的病歷進行回顧性調查分析，其中懸浮紅細胞輸注病例234例;冰凍血漿輸注病例144例。

1.2 方法

利用輸血信息管理系統（同爍輸血信息管理系統）進行臨床護理輸血管理，調用患者的各項臨床數據，其中患者血樣（2～4 mL）的生化數據采用Beckman coulter SYNCHRON LX System全自動生化分析儀檢測，凝血功能指標檢測采用Sysmex CS5100全自動凝血分析儀，臨床指標檢測盡可能接近輸血時間（2 h內），兩次檢測前后平均時間間隔（3.08±1.85）d。輸注使用的紅細胞懸液與冰凍血漿均由浙江省血液中心提供。輸注紅細胞總量包括術前、術中和術后在凝血功能障礙發生前單純輸注紅細胞的量。

1.3 評價指標

臨床輸血護理數據記錄的準確性、及時性和完整性。查閱輸血前后病程記錄和護理記錄，記錄輸血前后3 d內[7，8]的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）數據，主要參考指標是患者的 PT 或 APTT 是否>1.5倍正常值上限[9，10]，比較輸血前后的差異。輸注紅細胞患者依據輸血前Hb水平進行分群，進而更準確地分析紅細胞輸注效果;依據病例中是否合并有肝炎、肝硬化、肝腎綜合征等肝損傷癥狀，將血漿輸注患者分為合并肝損傷組和單純腎衰竭組，對血漿輸注前后凝血功能指標進行比較，評估血漿輸注效果。

1.4 統計學處理

采用GraphPad Prism 5統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，使用雙尾配對t檢驗對治療前后數據進行統計檢驗;組間差異使用雙尾獨立t檢驗進行統計檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRF患者紅細胞、血漿輸注前后生化指標

對紅細胞與血漿輸注前后患者血液中Hb濃度進行統計，發現紅細胞輸注治療可以顯著提高患者Hb水平（P<0.001），Hb由（54.04±9.46）g/L上升至（75.11±12.80）g/L。與紅細胞輸注相比，血漿輸注并不能顯著上調Hb水平（P=0.83）。對紅細胞與血漿輸注前后患者血液中Alb濃度進行統計，發現懸浮紅細胞的輸注并不能有效改變血液中Alb濃度（P=0.16），而血漿輸注可以提高Alb水平，差異有統計學意義（P<0.05），但上升幅度較小[（111±15）%]。對紅細胞與血漿輸注前后患者血液中Scr水平進行統計，發現紅細胞和血漿輸注后Scr水平均有明顯下降（P<0.01和P<0.05）。對紅細胞與血漿輸注前后患者SpO2進行統計，發現紅細胞輸注患者在輸注前SpO2較低，輸注后SpO2明顯改善（P<0.05）;而血漿輸注患者SpO2在輸注前后無明顯變化，見表1。

2.2 紅細胞輸注合理性分析

依據輸血前CRF患者血紅蛋白濃度進行分群，發現Hb在（50～60）g/L的輸血患者最多，輸注后Hb顯著升高（P<0.001）;一般臨床上認為Hb低于60 g/L為重度貧血癥狀，應給予紅細胞輸注治療，屬于較合理的用血，本次統計也顯示輸血前Hb<60 g/L的患者占81.2%，輸注紅細胞后Hb上升幅度較大[（141～158）%]，而同時Hb>60 g/L的患者在接受紅細胞輸注后Hb雖有升高，但升高幅度有限[（116±16）%]，見表2。

2.3 CRF患者血漿輸注前后的凝血功能變化

晚期慢性腎衰竭往往伴有肝臟病變，而肝臟損傷對凝血功能有較大影響，所以依據病歷中是否合并有肝炎、肝硬化、肝腎綜合征等肝損傷癥狀，將血漿輸注患者分為合并肝損傷組和單純腎衰竭組，對兩組患者的凝血功能指標PT，APTT在血漿輸注前后進行比較發現：107例單純腎衰竭組患者凝血功能無明顯障礙，PT和APTT均值在正常范圍內，血漿輸注后凝血指標無顯著性變化;而腎衰竭合并肝臟損傷組凝血功能異常，輸注血漿后凝血功能明顯改善，PT（P<0.05）和APTT（P<0.01）縮短。見表3。

3 討論

臨床輸血護理治療實施過程是連接輸血科、臨床用血科室和患者的橋梁，對輸血安全起著關鍵作用。輸血信息化在一定程度上規范了臨床操作流程，通過系統管理減少了護士對輸血操作的盲目性，提高了其對輸血相關知識的掌握程度，通過反復核查降低了臨床輸血差錯率，加強了護理輸血全程質量管理，有效保障了輸血安全。

臨床輸血護理的完整路徑應從抽取患者血交叉開始，經歷送檢、核對信息、輸血科配血、取血并核對、送達并輸血、輸血記錄、血袋回收。輸血路徑工作易出錯并且每日重復次數多，主要分為六個部分管理[11]要點：（1）血標本采集與送檢。輸血醫囑和輸血申請單是作為輸血依據的重要保證，應全部送至輸血科作為保管，雙方同時登記信息，血交叉的標本應做到檢查審核無誤，避免出現標本信息不符的情況。（2）取血與核對。護士至輸血科取血應準確核對血袋信息，核對無誤后簽名。（3）血液保管。血液輸送過程中的儲存工作是保證血液質量的重點。避免劇烈震蕩、高溫、久置室溫。（4）輸血前核對。病床前信息再次核對準確無誤后簽名。（5）輸血時常規操作。輸血前應測量生命體征，遵循成分輸血操作要求，患者輸血過程中觀察并記錄輸血不良反應并給予處理。（6）輸血后處理。記錄輸血護理病例情況，回收血袋。

臨床輸血護理數據記錄的準確性、24 h填寫的及時性和完整性。臨床輸血信息管理系統降低了輸血護理管理的強度以及提高了護理記錄的準確性、及時性和完整性，有據可查，通過建立標準化的輸血護理規范化管理，確保安全輸血[12，13]。

慢性腎功能不全發展到終末期常會造成腎臟EPO產生不足，或在血漿中積蓄毒素物質干擾紅細胞生成導致貧血。臨床上將血液中Hb 低于60 g/L定為重度貧血，血液輸注是常見的治療手段[3]。本研究采用護理輸血信息管理系統匯總分析得到234例患者（61.90%）接受紅細胞輸注，輸注后Hb、SpO2和Scr得到不同程度的改善。其中大多數患者（81.2%）在Hb<60 g/L后接受輸血醫囑，輸注紅細胞后Hb顯著升高，而Hb>60 g/L的患者在接受紅細胞輸注后Hb略有升高，但升高幅度小于低Hb<60 g/L的患者組（P<0.01）。此結果也與國外研究一致，提示臨床中應堅持合理用血原則，在沒有輸血指證時（Hb<60 g/L）不可盲目給患者輸注紅細胞，這樣不但不能大幅改善貧血癥狀，而且會讓患者承擔輸血反應、傳染病以及加重心血管系統負擔的風險[14]。

雖然EPO治療也可以提高Hb水平，同時使患者有更好的長期生存質量[15，16]，但EPO治療有其局限性，鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺亢進以及血清中紅系造血抑制物增多均可導致EPO治療反應低下[17，18]，紅細胞輸注仍是廣泛接受的治療嚴重貧血的重要手段。冰凍血漿中富含諸多凝血因子和蛋白，通過血漿輸注能有效補充血液中不足的凝血因子和抗凝物質，目前血漿輸注主要應用于存在凝血功能障礙的患者[19]。但腎功能不全的患者往往由于腎小球內皮損傷，導致Ⅷ因子等凝血因子釋放，APTT縮短，血液處于高凝狀態，容易形成血栓[20]。本研究中，單純CRF患者并未出現明顯凝血功能障礙，PT、APTT無明顯延長，此時血漿輸注并非為了改善凝血功能，主要用于增加血液中Alb水平以提供營養;擴大血容量以改善尿潴留，此類血漿輸注可以由白蛋白和其他利尿擴容藥物代替，應嚴格控制血漿使用，以免造成凝血功能過度激活，引發血栓。有資料表明，晚期腎衰竭患者往往伴隨肝衰竭癥狀，肝臟損傷是造成凝血功能障礙的最主要原因，此時血漿輸注對凝血功能的治療效果尤為顯著[21]。本次調查中25.7%的血漿輸注患者合并有肝損傷，此類患者凝血功能異常，PT和APTT延長，給予血漿后，可明顯改善凝血功能。另有報道，出血也是CRF患者常見的并發癥，主要表現為輕度皮下出血、鼻和牙齦出血，高達1/3的尿毒癥患者出現出血征象，這可能與CRF患者血小板減少、血小板功能障礙有關[22]。CRF患者的出凝血機制較為復雜，可能存在出血和血栓兩種“矛盾”，有高達60%患者存在出血傾向，嚴重的導致死亡[23]，有臨床上血漿輸注應根據患者凝血功能與血小板數量等綜合因素予以評估，其作用主要用于改善凝血功能。

綜上所述，紅細胞和血漿輸注在腎衰竭治療中有著重要作用，但CRF患者個體差異較大，貧血、低蛋白、高凝、出血傾向等臨床表現不一，應結合生化指標、凝血功能以及血小板數量等綜合考慮，制訂合理的輸注方案。

[參考文獻]

[1] Wish JB. Past，present，and future of chronic kidney disease anemia management in the United States[J]. Adv Chronic Kidney Dis，2009，16（2）：101-108.

[2] Macdougall IC，Eckardt KU. mNovel strategies for stimulating erythropoiesis and potential new treatments for anaemia[J]. Lancet，2006，368（9539）：947-953.

[3] Gill KS，Muntner P，Lafayette RA，et al.? Red blood cell transfusion use in patients with chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28（6）：1504-1515.

[4] 孟憲東. 人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析[J]. 華西醫學，2014，（8）：1543-1545.

[5] 侯滿意，朱長波，歐陽玉霞，等. 臨床輸血病歷質量分析[J].現代醫院，2016，16（5）：733-735.

[6] 李紅梅，何江，馮寧，等. 輸血信息管理系統在臨床安全輸血管理中的運用[J]. 現代醫藥衛生，2015，（2）：308-309.

[7] 周麗莉，崔宏，任磊，等. 肝癌患者術后血漿與白蛋白聯合輸注的臨床觀察[J]. 中國臨床實用醫學，2010，4（8）：53-54.

[8] 雷光林，王淑英，劉志國. 原發性肝癌患者行肝切除術后輸注新鮮冰凍血漿的臨床療效觀察[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2014，23（10）：1202-1203.

[9] 周立紅，劉澤霖. 凝血試驗異常及凝血性疾病患者血漿及冷沉淀的合理使用[J]. 血栓與止血學，2010，16（4）：187-189.

[10] Ramsey G. Treating coagulopathy in liver disease with plasma transfusions or recombinant factor Ⅶa：An evidence-based review[J]. Best Practice & Research Clinical Haematology，2006，19（1）：113-126.

[11] 陳鳳，李丹，王靜，等.? 2014～2016年大量輸血病例回顧性分析[J]. 臨床輸血與檢驗，2018，20（5）：489-493.

[12] Cottrell S，Donaldson JH. Exploring the opinions of registered nurses working in a clinical transfusion environment on the contribution of e-learning to personal learning and clinical practice：Results of a small scale educational research study[J].Nurse Educ Pract，2013，13（3）：221-227.

[13] Dhingra N，Abu Amin N. Who interregional consultation on role of nurses and midwives in ensuring safe clinical transfusion and patient safety[J].Vox Sang，2010，99：463-464.

[14] Ibrahim HN，Ishani A，Guo HF，et al. Blood transfusion use in non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients aged 65 years and older[J]. Nephrol Dial Transpl，2009，24（10）：3138-3143.

[15] 肖倩，黃旭峰. 尿毒癥合并貧血患者輸注懸浮紅細胞和紅細胞生成素療效對比研究[J]. 檢驗醫學與臨床，2009， 6（13）：1035-1036.

[16] Hung SC，Lin YP，Tarng DC. Erythropoiesis-stimulating agents in chronic kidney disease： What have we learned in 25 years？[J].I J Formos Med Assoc，2014，113（1）：3-10.

[17] Chen C，Wu H，Zhong L，et al. Impacts of parathyroidectomy on renal anemia and nutritional status of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：9830-9838.

[18] 吳煒飛. iPTH與慢性腎衰竭患者EPO治療低反應性貧血的關系[J]. 中國現代醫生，2012，50（18）：23-24.

[19] 王震，陳秉宇，杜垚強，等. 肝硬化患者血漿輸注臨床分析[J].全科醫學臨床與教育，2015，（3）：248-251.

[20] 李守瑋. 腎病綜合征患者凝血功能檢測的結果分析[J].臨床血液學雜志：輸血與檢驗，2011，24（6）：717-719.

[21] 蔣禮. 肝腎綜合征的治療進展[J].中華全科醫學，2010， 8（6）：767-769.

[22] 吳志美，袁建芬，蘇敏. 慢性腎衰竭患者止凝血功能的變化[J]. 檢驗醫學與臨床，2011，8（1）：32-33.

[23] Boccardo P，Remuzzi R，Galbusera M. Platelet dysfunction in renal failure[J]. Semin Thromb Hemost，2004，30（5）：579-589.

（收稿日期：2018-07-06）