中西醫結合預防多發性子宮肌瘤剔除術后復發的臨床療效觀察

馬苗苗 陳文俊 顧美玲 孫丹杰 陸佳紅 蔣學祿*

作者單位： 310053 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（馬苗苗 顧美玲 孫丹杰）

311200杭州市蕭山區第一人民醫院（陸佳紅）

310006浙江省中醫院（蔣學祿 陳文?。?/p>

子宮肌瘤是婦科良性腫瘤中的常見病之一，且發病率逐年增加，發病年齡逐漸下降［1］。目前，臨床對于子宮肌瘤的治療方法有期待療法、藥物治療及手術治療等手段，其中手術治療尤為常見。在術式選擇方面，子宮肌瘤剔除術逐漸被患者及婦科醫生所接受，但術后易復發。近年，米非司酮聯合中藥用于子宮肌瘤保守治療的研究較多，效果確切［2-4］。但其用于子宮肌瘤剔除術術前預處理的應用研究較少。本研究擬觀察多發性子宮肌瘤剔除術術前給予米非司酮聯合中藥治療對子宮肌瘤剔除術后復發率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月本院門診確診的并符合納入標準的多發性子宮肌瘤患者150例，年齡25～46歲，該研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并愿意參加該研究，將150例患者隨機分為A、B、C組，每組各50例。A組年齡25～44歲，平均（38.7±2.7）歲；病程1.5個月～5年，平均（1.58±0.68）年；肌瘤個數平均（3.7±0.69）個。B組年齡26～46歲，平均（39.1±2.9）歲；病程3 個月 ～6年，平均（1.48±0.85）年；肌瘤個數平均（3.8±0.72）個。C組：年齡25～43歲，平均（38.9±2.8）歲；病程2個月～5.5年，平均（1.60±0.57）年；肌瘤個數平均（3.6±0.58）個。三組患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）術前經彩色多普勒超聲檢查確診為多發性子宮肌瘤的患者；（2）合并子宮肌瘤個數為3～5個；（3）近半年未服用過相關治療藥物；（4）符合多發性子宮肌瘤手術指征；（5）同意加入此次研究的患者。

1.3 排除標準 （1）生殖系統有惡性病變者；（2）合并其他系統（如心、肝、腎等重要臟器）嚴重疾病而不能耐受手術者；（3）有其他手術禁忌癥；（4）失訪者；（5）中途中斷服藥及放棄手術者；（6）中途至別的醫院后又回本院治療者；（7）聯合采用除本研究外的其他治療方法者。

1.4 方法 A組所有患者手術前3個月給予米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H20010633），每天晨起空腹服用1片（10mg），連續服用3個月。B組患者在A組基礎上，術前3個月加用自擬中藥方顆粒劑治療，方劑組成：丹參15g，三棱12g，莪術12g，赤芍12g，山慈菇10g，皂角刺10g，浙貝10g，鱉甲20g，羊乳參15g，石見穿10g，絲瓜絡10g，陳皮9g，茯苓15g，桂枝6g，黃芪30g，太子參15g，每次1帖，早晚飯后半小時開水沖服，避開月經期，連續服用3個月。C組患者術前不給予任何藥物治療。所有患者在手術前3個月及手術前于月經第3天抽取靜脈血檢測體內卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平。3個月后150例患者進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，術后標本行免疫組化檢測雌孕激素受體表達。

1.5 觀察指標 （1）比較三組患者服藥前后FSH、LH、P、E2水平。（2）對比三組患者術后標本中的雌孕激素受體表達情況：取子宮肌瘤組織制作石蠟切片進行免疫組化染色，孕激素受體（PR）及雌激素受體（ER）陽性細胞為細胞核內有棕黃色顆粒染色者。每例切片隨機挑選5個高倍鏡視野，計算其陽性細胞的百分率。（3）三組患者分別于術后12個月及24個月回院進行超聲檢查，觀察術后復發情況。（4）觀察三組患者服藥后不良反應的發生情況。

1.6 子宮肌瘤復發判定標準 超聲檢查時肌瘤多表現為橢圓形或類圓形的低回聲結節。如果檢查子宮存在低回聲結節，形態規則、界限清晰或者包膜光滑，且結節周圍有較清晰的條狀血流，則可以確定為子宮肌瘤復發［5］。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，三組之間比較采用單因素方差分析，不符合正態分布者，行非參數檢驗，兩組間比較行t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者服藥前后性激素水平比較 見表1。

表1 三組患者服藥前后性激素水平比較（±s）

表1 三組患者服藥前后性激素水平比較（±s）

注：治療后A組及B組與本組治療前比較，*P＜0.05；治療后B組與A組相比，#P＜0.05

觀察指標 A（n=50） B（n=50） C（n=50）FSH（mIU/ml） 治療前 13.63±2.48 14.46±2.65 13.28±2.80治療后 10.20±1.68* 8.15±1.74*# 12.98±2.56 LH（mIU/ml） 治療前 16.02±3.58 15.94±4.04 16.26±3.92治療后 12.34±2.85* 9.23±3.74*# 15.37±3.59 P（ng/ml） 治療前 0.96±0.24 0.95±0.44 0.88±0.53治療后 0.59±0.28* 0.33±0.25*# 0.98±0.46 E2（pg/ml） 治療前 137.72±27.34 138.85±28.06 135.98±26.94治療后 102.85±25.98* 85.26±22.18*# 134.07±26.82

2.2 三組患者子宮肌瘤標本中PR、ER陽性細胞百分率比較 見表2。

表2 三組患者子宮肌瘤標本中PR、ER陽性細胞百分率比較

2.3 復發情況比較 見表3。

表3 肌瘤復發情況比較

2.4 不良反應發生情況 三組患者治療過程中均未出現肝腎功能及血常規指標異常、過敏等不良反應。

3 討論

中醫學常將子宮肌瘤歸屬“癥瘕”、“石癥”等范疇。臟腑失和，氣血失調，痰、瘀、郁等聚結胞宮，日久成癥為本病病機共識。陳言謂癥瘕一病“多因經脈失于將理，產褥不善調護，內作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致營衛不輸，新陳干忤，隨經敗濁，淋露淋滯為癥瘕。” 歷代醫家多將其辨證為氣滯血瘀、寒濕凝滯、痰濕瘀阻、腎虛血瘀、氣虛血瘀、濕熱瘀阻等證，常以扶正祛邪、標本兼顧治之，采用活血消癥、化痰散結、溫陽益氣等法，方劑以桂枝茯苓丸最為經典，《金匱要略》云：“婦人素有癥疾……桂枝茯苓丸主之”，亦學者使用少腹逐瘀湯、理沖湯、逍遙散、七制香附丸等治療，師古而不泥古［6-7］?；谂R床實踐，本院婦科專家及名老中醫將本病歸結于瘀血阻絡，結于胞宮，日久逐漸加重而成結塊。“氣為血之帥，血為氣之母”，瘀血既成，痰濕、氣滯等病理產物應運而生。瘀血、氣滯、痰凝諸多病理產物形成后，相互搏結，遂成癥瘕。究其原因，多與外感六淫，尤其是風寒之邪侵入胞宮，凝滯氣血；或思慮過甚，氣虛血瘀；或肝郁氣滯，氣滯血瘀；或房事不節，腎虧血瘀相關。針對本病的治療不應局限于一角，當多角度思考治則治法。作者以活血消癥、軟堅散結為大法，輔以溫經通絡、理氣和中等，隨證治之。自擬方中巧用丹參活血消癥，同時兼以補血扶正之效。三棱與莪術相伍，具有化瘀消癥、行氣止痛的功效。現代研究表明三棱和莪術相配能有效降低血粘度，改善瘀血證，對子宮肌瘤能起到防治作用。皂角刺與山慈菇、浙貝相配伍軟堅散結化痰。另外，組方中絲瓜絡、陳皮行氣化痰通絡；桂枝茯苓丸合鱉甲、羊乳參、石見穿加強消癥散結；黃芪、太子參扶正祛邪，標本兼顧。諸藥合用，共達活血消癥、軟堅散結之功，從而抑制或消散肌瘤，恢復機體平衡，預防術后肌瘤復發。

本研究采用3種術前預處理方案，研究結果表明：相比C組，A組與B組用藥后FSH、LH、P及E2水平均比用藥前降低，與A組相比，用藥后B組較A組各激素水平下降更顯著，表明聯合用藥可進一步降低體內性激素水平，從而拮抗激素與其相關受體的結合，達到抑制其誘導或促進肌瘤生長的作用。治療3個月期間，三組患者均未出現肝腎功能異常、血常規指標異常、過敏等副作用，表明應用中藥不會增加患者的不良反應。術后標本免疫組化結果顯示： A、B兩組子宮肌瘤組織中PR表達均較C組低；B組子宮肌瘤組織中PR表達低于A組，而三組所取標本中ER表達無明顯差異。提示術前應用中藥聯合米非司酮治療可協同拮抗孕激素受體表達，而對雌激素受體無明顯影響。統計分析三組患者術后12個月及24個月的復發率：術后12個月三組復發率無顯著差異；術后24個月A、B兩組的總復發率均低于C組，B組術后24個月總復發率低于A組。表明米非司酮配伍中藥可明顯降低子宮肌瘤術后2年復發率。