高齡住院心力衰竭患者血清心肌鈣蛋白和白蛋白水平與遠期預后的關系

張珺

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院，河南 南陽 473000)

心力衰竭是各類心臟疾患的終末期表現〔1〕。中年人群心力衰竭的病因以心肌炎、心包疾病及風濕性心臟病為主，而老年人群則常由高血壓、冠心病、肺心病、心臟瓣膜病等導致〔2〕；加之高齡且患者常合并多重心臟疾病因素，且全身臟器功能衰退，故其對心力衰竭引起的心排量減低、低氧血癥等病理變化代償性通常欠佳，極易繼發心律失常、水電解質紊亂、腎功能不全等〔3〕，預后效果不確定性較大。既往心力衰竭標志物相關研究中，B型腦利鈉肽(BNP)及N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)評估心力衰竭患者預后的效果已基本取得臨床共識〔4〕，但單項檢測往往因容錯率低而存在一定局限性。心肌鈣蛋白(cTn)I是心肌收縮調節蛋白，已在心肺復蘇患者近期預后預測方面取得良好應用〔5〕。白蛋白(ALB)水平則是患者營養狀態的直接體現，已有研究證實其與心力衰竭患者院內死亡之間存在確切聯系〔6〕。基于此，本研究旨在分析相關指標與高齡心力衰竭患者遠期預后的相關性，并觀察其預測效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年10月至2015年9月，南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的80例高齡心力衰竭患者臨床資料，根據3年預后情況分為良好組(n=52)與不良組(n=28)。納入標準：①臨床表現、超聲心動圖、心電圖及實驗室檢查結果符合心力衰竭相關診斷標準〔7〕；②入院接受系統治療，獲得好轉后準許出院。排除標準：①合并慢性腎衰竭或正在進行透析治療；②合并慢性肝病、藥物性肝損傷、心肌炎、重度瓣膜病變、結核病、結締組織病、甲狀腺疾病、活動性感染或惡性腫瘤；③近期有大型外科手術或輸血史；④院內死亡或隨訪過程中失聯。良好組男28例，女24例；年齡65～87歲，平均(77.53±5.46)歲；伴高血壓32例，糖尿病14例，冠心病14例，腦卒中8例；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級8例，Ⅲ級25例，Ⅳ級19例；應用利尿劑32例，β受體阻滯劑27例，醛固酮受體拮抗劑24例，硝酸酯類藥物25例，洋地黃類藥物20例。不良組男15例，女13例；年齡67～88歲，平均(78.14±5.07)歲；伴高血壓26例，糖尿病9例，冠心病14例，腦卒中7例；NYHA心功能分級Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級16例；應用利尿劑16例，β受體阻滯劑13例，醛固酮受體拮抗劑11例，硝酸酯類藥物13例，洋地黃類藥物10例；死亡10例，心力衰竭加重再次入院18例。

1.2方法 患者入院次日清晨采集肘前靜脈血5 ml及晨尿10 ml，血樣在4℃冰箱凝血反應0.5 h，4 000 r/min離心15 min后取其上清；尿液則冷卻后直接離心提取上清，分別保存于-80℃冰箱待測，測試時間距采血時間≤30 d。檢測前日將待測樣品轉移至4℃冰箱中平衡12 h，取出后與血清cTnI、血清高敏-心肌鈣蛋白(hs-cTn)T、血清ALB、尿微量白蛋白(UmAlb)、尿肌酐(UCr)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(均購自Abcam公司)一同放置于室溫下平衡30 min，將預先標記標準孔、樣品孔、空白孔的96孔板加入對應試劑，注意盡量將樣品送至孔洞底部但切勿觸及孔壁，37℃下加蓋溫育1 h；傾去液體并甩干，于標準孔和樣品孔中加入生物素標記的抗體，空白孔加等體積稀釋液，再次加蓋溫育1 h；傾去液體后洗滌液反復沖洗、靜置循環5次；甩干后加入底物溶液，水平搖晃混勻，加蓋避光溫育15 min，加入終止液后15 min內通過全自動生化分析儀(購自Beckman公司)在特定波長下測定各孔樣品吸光度；標準孔數據繪制標準曲線并擬合出線性回歸方程，計算樣品孔中待測樣品濃度。計算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。患者持續隨訪至檢查后3年，搜集各類臨床資料納入統計。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用統計學軟件MedCalc18.2.1繪制受試者工作特征(ROC)曲線，讀取曲線下面積(AUC)、Youden指數及其對應的臨界值以評估指標預測效能；通過Spearman相關系數模型進行相關性分析，良好組賦值=1，不良組賦值=0，均以P<0.05提示有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組cTnI、hs-cTnT、ALB及UACR水平比較 良好組血清cTnI、hs-cTnT及UACR水平均明顯低于不良組，血清ALB水平明顯高于不良組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清cTnI、hs-cTnT、ALB及UACR水平比較

2.2預測效能分析 血清cTnI、hs-cTnT、ALB及UACR水平預測高齡心力衰竭患者遠期預后所得ROC曲線的AUC分別為0.615(95%CI=0.486～0.744)、0.652(95%CI=0.531～0.772)、0.672(95%CI=0.545～0.800)、0.639(95%CI=0.519～0.760)，敏感性分別為0.429、0.750、0.769、0.964，特異性分別為0.827、0.538、0.571、0.326，Youden指數分別為0.256、0.288、0.340、0.290，預測臨界值分別為3.94 ng/ml、398.30 ng/L、35.02 g/L、299.74 mg/g，見圖1。

圖1 各項指標預測高齡心力衰竭患者遠期預后ROC曲線

2.3相關性分析 血清cTnI、hs-cTnT及UACR水平與高齡心力衰竭患者遠期預后呈顯著負相關性(分別r=-0.235,P=0.036;r=-0.251,P=0.025;r=-0.230,P=0.040)；血清ALB水平與高齡心力衰竭患者遠期預后呈顯著正相關性(r=0.285，P=0.010)。

3 討 論

cTn是橫紋肌興奮產生收縮耦聯的主要調節物質，通常具有器官高度特異性，在心肌與骨骼肌內由不同基因片段表達〔8〕，其結構也存在一定差異。cTn在心肌細胞中通常以95%結合形態及5%游離形態存在〔9〕，在其細胞膜完整情況下無法滲出細胞膜，但當心肌缺血、缺氧性壞死時，游離態的cTn則將進入血液循環而被檢出，且其水平與心肌細胞損傷程度聯系緊密。相關文獻〔10〕報道，cTnI可在肌動蛋白及其他cTn亞單位共同作用下調節肌動蛋白與肌球蛋白相互作用，以介導心肌纖維收縮與舒展。因此，心力衰竭越嚴重，收縮射血功能越差，左室舒張末期容積越大，前負荷在越重，因而心肌細胞損傷、凋亡與心室肌重構效應更為強烈，心功能整體由代償走向失代償，對患者預后不利。本研究也得到與之相似的結果，表明高齡心力衰竭患者預后與心肌細胞受損程度存在密切關系，臨床治療需以β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等改善心肌重構藥物為主要策略，而并非著重給予正性肌力藥物直接刺激心肌收縮，盡管不能短期內優化其血流動力學，但患者遠期預后與心血管事件發生風險均可獲得顯著收益。心力衰竭患者發病后血清hs-cTnT檢測陽性持續時間較長，且與左室壁厚度、左室直徑有顯著正相關性，與左室射血分數則存在顯著負相關性〔11〕。

充血性心功能不全癥狀之上出現的體重減少、肌肉消耗、免疫功能降低等一系列表現稱為心臟惡液質綜合征(SOCC)〔12〕，患者通常伴有肝腎功能異常，且隨心功能惡化而加重。ALB是由肝實質細胞表達的帶負電荷蛋白質，通常在血液中存在15～19 d〔13〕，不僅可有效維持血漿滲透壓并反映機體營養狀態，還廣泛參與到免疫、抗氧化、自修復等生理活動過程中，對機體功能正常運作意義重大。有關研究表明，心力衰竭引起的腸黏膜水腫、肝功能不全及神經體液調節紊亂等因素均可導致低ALB血癥〔14〕；除此之外，腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)異常激活，可收縮腎血管，腎小球濾過壓隨之增加，加之應用利尿劑等加重腎臟排泄負擔的藥物〔15〕，均可對ALB濾出產生促進作用。本研究也提示密切關注高齡心力衰竭患者肝腎功能至關重要。趙漢君等〔16〕認為，近曲小管吸收ALB但不吸收肌酐，因此單獨檢測UmAlb及UCr評估腎功能將受到諸多因素影響，但二者比值UACR則可避開共同影響因素，進而提高評估效能，其水平與心力衰竭患者NT-proBNP存在明顯正相關性，可能與后者致血管收縮而引起腎臟灌注不足、導致腎小管排泄蛋白量隨之上升有關。

綜上所述，血清cTnI、hs-cTnT及UACR水平對高齡心力衰竭患者遠期預后均具備一定預測價值，應警惕其變化趨勢，盡可能優化診療措施以改善患者預后。