高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死的影響因素

袁淮濤 彭柳絲 黃良文 任建偉 劉建仁

(1廣州中醫藥大學第一附屬醫院神經外科，廣東 廣州 510405；2廣州中醫藥大學；3廣東省工傷康復醫院)

高血壓腦出血是一種嚴重的神經系統疾病，占所有腦卒中1/10〔1〕，具有起病急、臨床表現多樣、癥狀危重、致死率和致殘率高、預后差等特點。雖然血腫清除術是高血壓腦出血的常見治療方法，在改善臨床癥狀和提高生活質量上效果滿意。但合并腦梗死、肺部感染、多臟器衰竭等則會造成死亡率更高。本研究探討高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2006年5月至2017年5月320例高血壓腦出血患者，男214例，女106例；年齡31～75〔平均(41.5±5.6)〕歲；高血壓病程4～31〔平均(10.3±1.5)〕年；發病至就診時間2～15〔平均(6.9±2.1)〕h；(GCS)評分3～12〔平均(8.9±1.3)〕分。高血壓腦出血診斷標準符合《心腦血管疾病臨床診治指南》的標準〔2〕，臨床表現為頭痛、失語、偏癱、意識障礙等，經頭顱CT、MRI明確診斷。納入患者均符合以上診斷標準，且全部行血腫清除術，簽署知情同意書，征得醫院倫理委員會同意。排除進行其他方法治療者，排除拒絕進行血腫清除術，排除嚴重肝腎功能損害者。

1.2方法 結合相關文獻〔3,4〕自行設計問卷調查表格。內容包括性別、年齡、腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血漿滲透壓、血糖、手術操作規范、止血降顱壓藥物應用。對所有患者進行單因素分析，對單因素分析篩查出的因素進行多因素分析。

1.3統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行t及χ2檢驗，采用Logistic進行因素分析。

2 結 果

2.1高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死單因素分析 高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死單因素有高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規范操作、止血降顱壓藥物應用(P均<0.05)，而和年齡、血漿滲透壓、血糖、性別無關(P均>0.05)，見表1。

2.2高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死多因素分析 采用Logistic多因素進行影響因素分析，高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規范操作、止血降顱壓藥物應用均是高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表1 高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死影響因素分析

表2 高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死多因素分析

3 討 論

高血壓腦出血血腫清除術后腦梗死缺乏有效臨床預警指標，一旦合并腦梗死往往病情嚴重，且預后差。故加強對高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死影響因素總結，早期采取有效措施針對性治療方案，對預防腦梗死，提高生存率，改善生存質量具有重要意義。本研究結果顯示，高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術未規范操作、止血降顱壓藥物應用均是高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死的危險因素，也是獨立危險因素，這和報道結論是一致的。首先，長期高血壓病史往往腦血管彈性差，特別是合并腦動脈硬化和血管管腔順應性差患者，血管內徑較小，腦血流緩慢后造成硬化的斑塊脫落，形成血栓，腦出血后造成周圍腦組織水腫，擠壓鄰近腦血管，促使動脈供血和靜脈回流障礙。長期高血壓造成血管內皮細胞受損，其抗血栓形成作用下降；同時血小板長期處于活化狀態，被激活的血小板黏附性增強，造成血小板聚集，這些物質會形成血栓容易引起梗死〔5，6〕。另外，高血壓患者小動脈痙攣，長期痙攣則會形成小動脈內膜壓力負荷增加，缺血缺氧加重而形成玻璃樣變，管壁重構纖維化造成管腔狹窄，容易形成梗死。另外，腦出血后造成腦組織內壓力增加，血腫較大侵犯周圍腦組織水腫，且這種病理變化持續較長時間，顱內壓增高，血腫周圍水腫區域小血管灌注不足，加上患者發病后處于應激狀態，體內兒茶酚胺等分泌明顯增多，血液及其降解藥物增加，持續刺激血管引起腦血管痙攣，造成腦梗死〔7〕。

腦組織移位是腦梗死重要影響因素，腦組織移位后顱內壓力-容積關系曲線，血腫和水腫占位效應會造成腦組織灌注下降，血流緩慢，凝血系統被激活，促使血管內血栓形成，形成腦梗死〔8〕。研究顯示，腦組織移位后大腦中動脈、后動脈等供血動脈形成壓迫、牽拉等，造成血管狹窄、痙攣等，動脈內膜損傷，出現動脈供血區梗死，同時會形成靜脈回流受阻，這也是腦梗死重要因素〔9〕。

另外，人為因素對血腫清除術后腦梗死也是不可忽視的因素，術中腦牽拉器、吸引器等手術器械使用不當，或用力過猛，在操作中損傷血管，促使周圍動脈痙攣和堵塞，誘發鄰近組織腦梗死；另外術中出血處理未徹底，形成異物，刺激局部腦組織，形成鄰近腦血管痙攣，從而形成腦梗死。同時，應用降壓藥物造成血壓下降過快，血液速度減緩，造成腦梗死發生；同時血液緩慢則血液黏稠度增高，血流量減少，造成腦組織灌注不足。同時應用止。血藥物打破體內纖維蛋白溶解系統平衡，血液處于高凝狀態，從而造成腦梗死〔10〕。研究顯示，血腫清除術后禁止大劑量使用脫水劑，要限制液體進入，因脫水劑會造成顱內壓下降過快，血壓下降過快造成血液高凝狀態，引起腦灌注不足，誘發腦梗死〔7，11〕。