低顱壓療法在小腦梗死治療中的應用

陳發軍 李貴福 羅望池 朱吉祥 馬朝暉 石堯 張佛明 李鐵林

(廣東省中醫院神經六科，廣東 廣州 510120)

小腦梗死的發病率占腦血管病約1.5%， 占急性腦梗死的2.3%。但小腦梗死危害大，腦腫脹明顯時，能夠壓迫第四腦室及腦干，引起急性腦積水，導致顱內壓急驟升高，形成枕骨大孔疝及腦干衰竭，預后極差〔1〕。因而，及時的干預治療對其預后顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者8例，男5例，女3例，年齡39～82歲，病例特點：① 有明確的小腦梗死的癥狀與體征，多以頭暈為主訴起病；②經CT或MRI檢查明確診斷，小腦梗死區最大直徑>30 mm，合并腦積水者2例；③多為椎基底分支單支或多支病變引起，無腦干梗死；④入院時6例患者神志清醒，美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分2～3分，改良Rankin量表(MRS)評分1～2分，2例患者入院時已出現昏迷，其中1例已于外院行心肺復蘇術。

1.2方法 所有病例在全麻下行腦室外引流術，術后予專科神經監護室治療，采用甘露醇、白蛋白+呋塞米脫水消腫，利用腦室外引流管液體柱波動進行顱內壓監測，維持顱內壓在6～8 cmH2O，做好引流管護理，定期復查CT觀察腦梗死的恢復情況，并視情況拔除腦室引流管。

2 結 果

8例患者無1例死亡。6例入院時神志清醒的患者，出院時仍神志清醒，NIHESS評分0～1分，MRS 0～1分。2例昏迷的患者，出院時1例轉為嗜睡，另外1例仍為昏迷狀態。治療過程中5例患者引流管內出現血性液體，經復查CT證實為梗死區域再灌注損傷出血。治療過程中有3例患者出現中間意識加重。留管時間(7.02±3.23)d，無1例出現顱內感染。其中1例患者的影像學檢查結果見圖1～3。

圖1 頭顱磁共振成像(MRI)提示小腦梗死，磁共振血管成像(MRA)提示發育異常的小腦上動脈閉塞

圖2 治療過程中復查的CT

圖3 治療后復查的CT

3 討 論

發生于小腦半球的梗死，即為小腦梗死。梗死區最大直徑>范圍30 mm的小腦梗死，多有腦室受壓改變，臨床上有眩暈及共濟失調和頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，部分合并腦干嚴重梗死或受壓。本組病例基本符合上述表現。同時，在治療過程中，小腦梗死存在容易發生缺血再灌注損傷的特點，其原因除了與梗死后血管通透性增高有關外，與后循環血管側支較前循環少，不易分流，導致局部血流量過大有關。積極的外科手術是治療大面積小腦梗死積極有效的方法〔2〕。常用的手術方式有腦室引流術、去骨減壓術、內減壓術及聯用手術等。去骨減壓術、內減壓術存在手術創傷大、風險高等缺點〔3〕，單純的腦室外引流術有創傷小、風險低等優點，但對于手術指征及手術時機要嚴格把握。不必等待患者出現意識障礙或者CT提示有梗阻性腦積水才進行手術治療，只要認為有腦干壓迫及出現腦積水的趨勢就可以早期進行腦室外引流術。這與某些文獻〔4〕的看法不同。低顱壓療法由腦室外引流術、甘露醇、白蛋白+呋塞米等共同形成。治療過程中專科監護室治療尤為重要，需要嚴密的顱內壓監測，維持顱內壓6～8 cmH2O可以使得腦疝的發生率變小，同時，有利于減少后循環血管的血流阻力，利于腦干、殘余小腦組織的供血。顱內壓>8 cmH2O時，患者有意識障礙加重的趨勢；同時，顱內壓<6 cmH2O時，可能會導致過度引流相關并發癥。患者治療過程中，如出現意識障礙加重，只要復查影像學檢查提示腦干未出現壓迫缺血表現，即可予以加強脫水消腫等治療，不必考慮去骨瓣減壓等。

治療過程中嚴格的引流管護理是防止顱內感染的重要措施，可以隔天或每天換藥，保持引流系統的密閉性。如患者病情趨于穩定、復查CT提示腦腫脹消失、不存在腦積水，可以考慮拔除腦室引流管。綜上，大面積小腦梗死病情較重，進展較快，一旦確診應密切觀察病情變化，對于未波及腦干的大面積小腦梗死采用低顱壓療法能取得較好的療效。