保留與不保留左結腸動脈第三站淋巴結清掃術在直腸癌腹腔鏡D3根治術中的應用對照

楊曉曄 李恒 吳偉

(漢中市3201醫院胃腸外科，陜西 漢中 723000)

直腸癌在所有大腸癌發病率中居首位，基于對化療治療不甚敏感，故外科手術當前成為首選治療方法〔1〕。與傳統開腹術式比較，腹腔鏡技術在直腸癌根治術中的應用兼具有創傷小、恢復快及并發癥相對較少等諸多優點，且當前所報道的遠期療效幾乎與傳統手術并無明顯差別〔2〕。直腸癌根治術中，完成位于腸系膜下動脈(IMA)根部的第三站淋巴結清掃有助于增加淋巴結收獲數量，繼而可為術后病理分期及后續治療提供更客觀的依據〔3〕。目前，于術中對IMA的結扎處理主要包括高位結扎與低位結扎兩種方式，前者便于開展第三站淋巴結清掃，但有不少學者對此種處理方式中遠端結腸的唯一血供——中結腸動脈所形成的結腸邊緣動脈弓的供血能力存有質疑〔4〕；后者雖然可有助于遠端結腸獲得理想血供，但明顯缺陷是未能對第三站淋巴結實施清掃。基于此，近年來有學者提出了低位結扎與第三站淋巴結清掃相結合的直腸癌根治術，即保留左結腸動脈(LCA)的直腸癌D3根治術，以期獲得滿意遠端結腸及吻合口血供并同時實現第三站淋巴結清掃的雙重收益〔5〕。然而目前尚未獲得足夠的實踐研究驗證。

本研究以結腸邊緣動脈弓壓力(MASP)水平來對吻合口血流灌注情況進行評估，考察保留與不保留LCA第三站淋巴結清掃術直腸癌腹腔鏡D3根治術患者淋巴結收獲、手術時間及吻合口瘺等情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 漢中市3201醫院胃結直腸肛門外科2015年2月至2016年3月初發的單發性直腸癌患者54例，均經腸鏡檢查及病例活檢確診。排除標準：①術前經CT檢查評估為不可接受根治性切除治療者；②已經發生有遠處轉移者；③術前有接受放化療治療及激素治療者；④因合并急性梗阻或穿孔需接受急診手術者；⑤合并有腹部外傷史或手術史者；⑥術中無法開展乙狀結腸直腸切除端端吻合(Dixon)者。采用隨機數字法同時結合患者自身意愿情況，分為保留組(29例)與非保留組(25例)。兩組性別、年齡、基礎疾病、癌灶下緣與肛緣距離及腫瘤分期差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術方法

1.2.1保留組 (1)患者取頭低截石位，右側偏15°左右，于臍上方約0.5 cm位置做10 mm觀察孔，穿刺并建立氣腹，氣腹壓以維持在12～14 mmHg為宜，分別于左右骼前上棘與臍連線中外1/3處置入5 mm與10 mm Trocar，另分別于左右鎖骨中線平臍下1橫指處置入10 mm與5 mm Trocar。(2)對腹腔情況進行全面探查，明確腫瘤具體位置、是否伴有積液及是否有多臟器部位發生轉移或浸潤等。(3)于乙狀結腸系膜與后腹膜折返位置采用超聲刀將后腹膜打開，進到Told筋膜前間隙進行游離操作，至IMA根部后再沿該動脈走向對血管表面組織進行剝離，以此將IMA裸化，顯露左結腸血管根部后再沿其血管走向對左結腸血管進一步裸化至和腸系膜下靜脈交叉位置。接下來開始進行淋巴結清掃，清掃范圍為：左至腸系膜下靜脈左緣，右至IMA右緣，上至IMA根部，下至LCA，其中包含有完整的第三站淋巴結。對以上范圍的所有腸系膜組織及第三站淋巴結進行清掃。于IMA發出的LCA之下將IMA離斷，同時將發出于左結腸血管的乙狀結腸血管做結扎、切斷處理。(4)沿髂前間隙對直腸系膜進行銳性游離，將直腸雙側腹膜和前方腹膜返折打開后，再沿迪氏筋膜表面對直腸前間隙進行游離至距離腫瘤下緣3 cm的位置，此時再采用腔內切割閉合器將直腸及相關系膜組織切斷；另外為確保左側結腸游離充足并實現無張力吻合口，術中可視具體情況對結腸脾曲進行選擇性游離。(5)于臍下腹正中行一縱行切口，切口大小5～8 cm，并采用切口保護套對其進行保護，接著將經以上操作已被充分游離的腸管及系膜取出，將系膜打開后再對乙狀結腸動脈實施游離并結扎，如此一來，自中結腸動脈和LCA發出并一直延續到直腸上動脈的一個結腸動脈弓可獲得完整保留。于腫瘤上方10 cm左右位置(擬切斷腸管處)將結腸邊緣動脈弓血管暴露，歸零測壓裝置后將其套管針針芯向心方向置入邊緣動脈弓血管內，采用結扎線固定，對MASP及外周血壓(SP)進行測量，完成測量后將針芯拔出，于置針近心方向擬切斷腸管位置結扎邊緣動脈弓，同時將直腸腸管及相關系膜完整切除。(6)置入經切除后的近端腸管至砧板并將其妥善固定，恢復氣腹后經肛門置入33 mm環形吻合器，在腔鏡下進行吻合操作，盡可能實現無張力吻合口。(7)完成吻合后將一紗布條送至腹腔，將其一端對齊吻合口后再沿遠端結腸走向進行擺放，于IMA根部位置以鏡下鉗鉗住紗布取出，對鉗住部位的前段紗布長度進行測量，該測量值即為遠端結腸長度(DCL)。(8)完成沖洗后將2根引流管經髂前吻合口后方置入，另視術中情況，選擇性地開展預防性的末端回腸造瘺術，經探查未見明顯活動性出血后關閉切口。

1.2.2非保留組 (1)、(2)、(4)、(6)～(8)與保留組一致。(3)于乙狀結腸系膜與后腹膜折返位置采用超聲刀將后腹膜打開，進到Told筋膜前間隙進行游離操作，至IMA根部，當IMA根部血管獲得顯露后再于IMA自腹主動脈發出1 cm位置進行結扎，之后開始向左延伸游離并將至腸系膜下靜脈的系膜切斷，一并清掃第三站淋巴結。(5)于臍下腹正中行一縱行切口，切口大小5～8 cm，并采用切口保護套對其進行保護，接著將經以上操作已被充分游離的腸管及系膜取出，將系膜打開后再對LCA與乙狀結腸動脈實施游離并結扎，如此一來，自中結腸動脈發出并一直延續到直腸上動脈的一個結腸動脈弓可獲得完整保留，后續測壓方法同保留組。

1.3術后處理 術后患者均接受全量靜脈營養，待排氣后聯合腸內營養，并逐漸向全量腸內營養過度。術后6 d給予腹部多排CT平掃以明確腹腔內情況，尤其是吻合口情況，同時結合患者臨床癥狀與體征及引流物性質來評估是否于術后發生吻合口瘺。

1.4觀察指標 術中準確記錄MASP、SP、DCL、手術時間及預防性末端回腸造瘺情況；術后統計總淋巴結及第三站淋巴結的清掃數目及與二者對應的陽性淋巴結數目，術后發生吻合口瘺的例數。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析、Pearson相關性分析、協方差分析。

2 結 果

2.1一般手術情況 兩組手術治療過程中均實現無張力吻合，4例發生吻合口瘺，其中保留組1例，非保留組3例，組間差異無統計學意義(χ2=0.456 2,P=0.113 8)；保留組無1例因任何原因轉入非保留組接受IMA高位結扎術；除測壓操作外，患者邊緣動脈弓均未遭到其他任何損傷，且因穿刺而出現損傷的邊緣動脈均于腫瘤切除過程中一并被切除，即完成吻合后，為吻合口提供血供的邊緣動脈弓獲得完整無損傷保存，患者吻合口均未觀察到明顯缺血性改變。

2.2MASP的檢測結果及影響因素 兩組MASP均值為(45.4±1.6)mmHg，其中保留組(48.6±2.5)mmHg，非保留組(42.2±1.9)mmHg，組間差異有統計學意義(t=10.454 5，P<0.001)。全部患者MASP均值為分界線，以MASP作為二分類因變量，其他相關因素作為自變量，進行單變量邏輯回歸分析發現，年齡、SP及DCL為影響MASP的潛在預測因素，再將其與分組因素(不同的IMA處理方式)作為自變量進一步進行多變量邏輯回歸分析，結果發現，年齡與分組因素為MASP的獨立影響因素。見表2。

表2 MASP的相關影響因素(n)

2.3相關性 MASP與SP呈正相關(r=0.351，P=0.006)，與年齡和DCL呈負相關性(r=-0.285，P=0.031和r=-0.324，P=0.023)，見圖1；協方差分析結果顯示，MASP受手術方式的影響最為顯著(P=0.003)，見表3。

圖1 MASP與患者年齡、SP及DCL的相關性

源Ⅲ型平方和df均方F值P值校正模型2 518.7144629.1655.8740.000截距908.3361914.3888.6720.005年齡356.8041356.7253.3820.073SP351.9211351.7463.3510.075DCL422.8331425.2934.0230.052分組935.0791933.2108.8720.003誤差5 473.25249106.437--總計125 307.00054---校正總計8 000.88653---

2.4兩組淋巴結收獲數量及手術時間比較 兩組總淋巴結收獲量、D3淋巴結收獲量及手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4；非保留組未發現第三站淋巴結轉移，保留組2例發生第三站淋巴結轉移，其中1例收獲第三站淋巴結5枚，3個出現轉移，另1例收獲第三站淋巴結1枚，出現癌轉移。

表4 兩組淋巴結收獲數量及手術時間比較

2.5MASP與吻合口瘺的關系 以吻合口瘺發生與否進行分組，將年齡、SP、DCL作為協變量，排除年齡、SP、DCL對MASP的影響之后，發生吻合口瘺患者平均MASP〔n=4，(26.94±5.12)mmHg〕較未發生吻合口瘺患者〔n=50，(46.87±1.46)mmHg〕顯著更低(t=20.440 6,P<0.001)。

3 討 論

直腸癌根治術中，針對術后吻合口的血流灌注情況幾乎很少有開展定量測量來進行評估的，普遍僅僅是對遠端結腸和吻合口的顏色及遠端結腸邊緣動脈弓的搏動情況進行常規性觀察，故其評估結果非常不準確，無足夠說服力。研究認為〔6〕，可將MASP作為用于此方面評估的一個直觀而有效的指標，但同時也認為MASP會受到諸多因素影響。本研究結果表明，年齡、SP及DCL為影響MASP的潛在預測因素，但手術方式意外地未能進入。分析其原因主要歸結于以下兩個方面，其一，由于未能將年齡、SP及DCL產生的影響排除，故在將手術方式納入單變量邏輯回歸分析時可能導致結果發生偏倚；其二，MASP為連續變量，為了更方便對其進行邏輯回歸分析，研究中將全部患者的MASP水平均值作為了分界線，故等效于人為地將MASP改變成為二分類變量，這勢必導致數據信息大量丟失。考慮到該兩點原因，再加上兩組治療方面的主要差別即手術方式的不同，故在進行多變量邏輯回歸分析時，除了年齡、SP與DCL，仍將手術方式一并納入，結果發現，年齡與手術方式均為MASP的獨立影響因素。關于年齡，這與Park等〔7〕研究結果一致，因此本研究主要明確了手術方式亦為MASP的獨立影響因素。本文結果提示將MASP作為直腸癌根治術吻合口血供的定量觀測指標是可行的。

Dworkin等〔8〕針對接受IMA高位結扎患者，應用激光多普勒血流儀對其術后的吻合口血供情況進行觀察后發現，此部分患者其遠端結腸的血供顯著降低，吻合口缺血情況頗為嚴重，并且該情況通常在術后5 d內不會有所好轉。采用相同的觀察方法，Seike等〔9〕進一步發現，在接受IMA高位結扎手術治療的患者當中，大概有1/5表現出顯著的吻合口血供減少，其中老年男性患者占據了絕大比例，且該比例在接受超低位直腸癌前切除術中還會明顯增高，比較而言，保留LCA的低位結扎在此方面的情況則相對獲得緩解。本研究結果提示保留LCA有助于遠端結腸及吻合口獲得更理想血供。

參考美國國家癌癥研究所(NCI)的相關建議，認為對直腸癌患者應積極開展IMA高位結扎，以此更便于實現對IMA根部D3淋巴結的徹底清掃〔4〕。但仍有個別學者提出不同意見，如Rouffet等〔10〕認為，開展IMA低位結扎同時不清掃D3淋巴結并不會對患者預后產生影響，但其研究對象以左半結腸癌及乙狀結腸癌患者居多，其結論單純針對直腸癌的適用性值得商榷。目前幾乎不能對個別直腸癌患者D3淋巴結發生癌轉移乃至遠處轉移的情況做出明確預測〔11〕。與此同時，清掃D3淋巴結也能為術后準確病理分期提供更可靠的依據〔12〕。本研究證實直腸癌根治術中一并清掃D3淋巴結的必要性。提示保留LCA聯合D3淋巴結清掃的直腸癌腹腔鏡根治術幾乎不會在淋巴結收獲方面與單純行IMA高位結扎的直腸癌腹腔鏡D3根治術形成明顯差異。研究表明〔13〕，保留LCA聯合D3淋巴結清掃的直腸癌腹腔鏡根治術的手術時間會明顯增加，但本研究結果提示，其增加程度并未與非保留組形成統計學差異(P>0.05)。

吻合口瘺是直腸癌根治術頗為嚴重的術后并發癥之一〔14〕。Hinoi等〔15〕報道，與接受非保留LCA根治術的患者比較，888例接受保留LCA根治術的中、低位直腸癌患者其術后吻合口瘺的發生率明顯下降。本研究有限的病例納入數量導致吻合口瘺發生率的統計學評估發生偏倚。本文結果提示，未發生吻合口瘺患者確實有獲得更為滿意的遠端結腸血供。鑒于保留組的吻合口瘺發生率相對更低的事實，故基本可認為保留LCA是從手術方式的基礎層面有益于遠端結腸血供。

綜上，保留LCA的直腸癌腹腔鏡D3根治術較不保留LCA的直腸癌腹腔鏡D3根治術更有利于接受直腸癌根治術患者于術后獲得更佳的遠端結腸及吻合口血供，且對總淋巴結及第三站淋巴結收獲數量均不會造成影響，也不會明顯增加手術時間，能在一定程度控制吻合口瘺發生率，對臨床直腸癌根治術的開展具有重要參考價值。