全程精細化營養管理對老年食管癌同步放化療患者營養狀況、免疫功能及生活質量的影響

薛志芳 武雪亮 王麗 奚月 金鳳仙 李曉媛 李倩 章春芝 屈明

(河北北方學院附屬第一醫院 1胸心外科，河北 張家口 075000；2血管腺體外科)

目前，根治性手術治療仍是食管癌治療的首選，但由于食管部腫瘤發病比較隱匿，初期無明顯癥狀，一旦出現吞咽疼痛等癥狀導致無法進食，即進入中晚期，無法行手術治療，即使行根治性手術，術后五年生存率亦較低〔1〕，需同步放化療，但放化療能加重食管黏膜炎癥，同時放化療本身所帶來的惡心、嘔吐、食欲不振、血液學毒性等不良反應又增加了營養風險〔2〕，尤其是老年患者，體質較差、基礎病較多，罹患營養風險的概率更大，因而更加需要全程監管。

全程營養精細化營養管理是指在患者整個治療過程及出院后，根據個體主觀整體營養狀況評估量表(PG-SGA)評分、生化指標等情況，制定精確地個體膳食營養方案，確保患者營養均衡，從而改善患者組織代謝，促進康復，增強患者耐受力，減少不良事件的發生，延長患者生存期。本研究探討全程精細化營養管理對老年食管癌放化療患者營養狀況、免疫功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北北方學院附屬第一醫院胸外科2016年1月至2018年1月收治的老年食管癌同步放化療患者130例。入選標準：經病理學和影像學檢查確診為原發性食管癌，未行相關腫瘤治療，能進普食/流食，血常規、生化檢測、心肺功能無明顯異常，無手術指征或拒絕手術，意識正常，有正常的語言表達和書寫能力，能正常與人溝通。排除標準：生活不能自理者，有心、肝、腎等重要器官的慢性病者，拒絕參與臨床隨訪研究者，臨床資料不全，有精神疾病。采用隨機數字表法隨機分為實驗組和對照組各65例。對照組年齡60～70〔平均(66.2±6.1)〕歲；實驗組年齡60～72〔平均(68.3 ± 6.9)〕歲，臨床分期參考2016年國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合會(UICC/AJCC)第8版食管癌分期標準〔3〕，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。本研究經河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準〔倫審(科)第2016-11號〕，患者本人均書面知情同意。

1.2干預方法 對照組由主管醫生，責任護士根據飲食醫囑，按河北北方學院附屬第一醫院胸外科指定的食管癌同步放化療健康教育路徑給予營養宣教，同時請營養科會診；出院后責任護士定期電話回訪并給予飲食指導。

表1 130例食管癌同步放化療患者基線特征〔n(%),n=65〕

3DRT：三維適行放療，2DRT：二維放療，TP方案：紫杉醇+順鉑，DF方案：氟尿嘧啶+順鉑

觀察組采用全程精細化營養管理模式，具體實施方法如下：①成立專門的營養管理小組〔4〕，包括主管醫生1名、營養師1名、責任護士1名(經過專業的營養知識培訓并考核通過)；②建立食管癌患者營養檔案：于入院48 h內由責任護士記錄一般資料、病史資料，飲食習慣、進食情況，檢測血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)、轉鐵白蛋白(TRF)、體重指數(BMI)及生化指標，根據患者自評表(近期內體重變化、進食情況、癥狀體征、活動和功能)和醫務人員測評表(疾病年齡評分、代謝應激狀態評分、體格檢查評分)進行PG-SGA評估分級〔5〕：0～3分為營養良好，4～8分為中度營養不良，>8分為嚴重營養不良，每周監測并記錄，每次放化療后監測以上指標；③營養宣教：方式包括床頭講解、宣傳彩頁和PPT講座；內容包括：營養篩查的方式與評估、營養支持和監測在腫瘤放化療中的重要性、營養支持的途徑、個體化膳食方案的設計、不良飲食習慣的危害及注意事項；④參考營養檔案，定期小型沙龍，制定個性化的營養膳食方案，并綜合檢查及評估結果及時調整，對存在營養風險的患者針對性給予合理膳食，包括各類腸內營養在制劑；⑤指導患者家屬共同參與營養的監管，給予鼓勵，加強營養支持，提高對監管的依從性；⑥出院后建立微信群〔6〕，責任護士隨時與患者及家屬溝通，掌握患者飲食狀況，并給予指導，尤其在放化療后的1 w內，重點監測，如發現患者經口進食量少于正常需要量的60%，持續達5 d以上時，及時通知營養師調整飲食方案。

1.3觀測指標 分別于入院時和放化療療程(4～6 w)結束48 h內，行PG-SGA量表評分，對兩組患者進行評價；同時抽取靜脈血10 ml，全自動生化分析儀檢測PAB、TRF和Alb，應用免疫混懸計檢法檢測免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM，流式細胞儀檢測CD3+、CD4+。

采用腫瘤患者生活質量自評量表(EORTC QLQ-C30)〔7〕進行評價，分為營養狀態，精神狀態，睡眠情況，陪護情況，對疾病認知情況，生活日常情況等方面，每個方面分別為1～5分，得分與生活質量高低呈正比。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，方差分析。

2 結 果

2.1兩組同步放化療后營養狀況比較 兩組治療后Hb、PAB、Alb、TRF水平、BMI值、PG-SGA評分較治療前差異均有統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者血清Hb、PAB、Alb、TRF水平均明顯高于對照組，而PG-SGA評分則明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2兩組同步放化療后免疫功能比較 對照組治療后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+值較治療前差異均有統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+水平均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表3。

2.3兩組同步放化療前后生活質量評分比較 對照組治療后食欲情況、精神狀況、睡眠質量、家庭理解與配合、日常生活情況等評分較治療前差異有統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后以上各指標評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組同步放化療前后營養狀況比較

與治療前比較：1)P<0.05；與觀察組比較：2)P<0.05，下表同

表3 兩組同步放化療前后免疫功能比較

表4 兩組治療前后EORTC QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

據臨床報道食管癌尤其中晚期患者因長時間營養攝入和吸收不足，腫瘤消耗，代謝異常，導致其營養不良的發生率達40%以上〔8〕，且隨著心理因素、放化療的毒副反應增加，進一步導致患者進食量減少、免疫力降低和生活質量下降；再者，目前我國多數臨床醫師尤其是基層對腫瘤患者營養篩查和支持的認識不足，缺乏單獨完備的營養科室，不能有效對患者進行全程營養監管，導致許多患者因營養和免疫狀況較差、機體耐受力不足中斷或延長治療周期，影響治療效果，因而對于癌癥患者尤其是老年患者給予全程精細化營養管理是非常重要和必要的〔9,10〕。全程營養精細化管理重點在于全程和精細，體現多學科內容，要求醫、護、患的共同參與，指在整個治療過程中，一方面給予營養方面知識的健康宣教，提高患者和家屬對營養支持的重視和依從性，協同監管；再者，根據個體需要，建立營養檔案，制定精確、合理的膳食營養方案，確保營養均衡，增強機體抗風險能力，降低放化療的毒性反應；且在出院后通過微信等方式保持溝通，及時給予針對性的指導，根據個體情況和檢查結果調整飲食方案。

本研究結果表明給予全程營養精細化管理能在一定程度上改善老年食管癌同步放化療患者的營養狀況，降低放化療對機體的損傷，與周燕、黎蔚華等〔11,12〕研究結果一致；以往對于全程營養精細化管理的研究多局限于營養方面，對于免疫功能和總體生活質量的研究尚未見臨床報道，本研究表明全程營養精細化管理能在一定程度上改善老年患者的免疫功能，提高免疫力，增強機體抗風險能力；目前圍繞腫瘤的治療，對生活質量的要求較高，尤其對于老年患者，甚至提高到第一位，本研究表明全程營養精細化管理在提高老年患者對疾病和營養方面認識的同時，在改善其營養狀況和提高免疫功能的基礎上，鞏固了治療的效果，增強了患者對治療的信心，因而極大改善了患者的生活質量。