不同鎮痛方案對老年患者全膝關節置換后疼痛、關節功能與認知功能的影響

徐健 姜彩虹 徐英杰 朱建祥

(1昌邑市人民醫院麻醉科，山東 昌邑 261300；2濰坊市高新區人民醫院麻醉科)

人工全膝關節置換是目前臨床治療終末期膝關節病的有效方法，但手術創傷較大，導致術后疼痛一直都是患者面臨的主要問題，不僅與術后心肌梗死、肺損傷、腸梗阻、尿潴留和血栓栓塞等并發癥的發生密切相關，還可誘發早期認知功能障礙，直接影響膝關節的功能鍛煉與康復，疼痛嚴重的患者可發展成慢性疼痛綜合征〔1〕。因此，術后有效鎮痛是患者早期膝關節功能恢復和降低術后認知功能障礙發生率的基礎。目前，用于膝關節置換術后鎮痛的方法主要有術前或術后口服藥物鎮痛、術后全身應用藥物鎮痛、椎管內鎮痛、外周神經阻滯、關節腔周圍注射鎮痛、冷凍療法鎮痛和多模式鎮痛等〔2～4〕。多項臨床研究表明，多種鎮痛藥物聯合應用不僅可降低單一藥物的不良反應，還可提高藥物鎮痛效果〔5〕，但目前尚未有統一的成熟方案，給藥種類與時間還需更多的臨床研究提供依據〔6〕。本研究首先對所有參加研究的患者給予全麻誘導進行超前鎮痛，置換術后再分別采取連續股神經阻滯鎮痛、硬膜外鎮痛、靜脈自控鎮痛和連續收肌管阻滯鎮痛，系統比較不同藥物與不同方法的術后鎮痛效果和對關節功能恢復與認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1對象 選取2013年12月至2017年9月在昌邑市人民醫院接受單側全膝關節置換手術的164例老年患者作為研究對象，隨機分為4組，每組41例。男71例，女93例，年齡62～75歲，平均(65.63±4.19)歲。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均在治療前簽署知情同意書。4組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料

1.2納入與排除標準 納入標準：①老年原發性膝關節骨關節炎患者，膝關節骨關節炎診斷符合美國風濕病學會制定的標準〔7〕：近1個月內膝關節疼痛頻繁發作；關節活動有彈響；關節僵硬持續時間小于30 min；負重位X線片結果顯示關節間隙變窄、關節緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變；關節液清亮、黏稠，且白細胞<2 000個/m3；②經過系統的保守治療效果不佳，步行距離小于500 m；③根據美國麻醉醫師協會分級標準，麻醉風險為Ⅰ～Ⅲ級；④初次接受單側全膝關節置換；⑤對鎮痛方案知情同意，自愿完成隨訪。

排除標準：①阿片類藥物依賴患者；②術前30 d內接受過關節腔藥物注射的患者；③對所用藥物過敏的患者；④有神經功能缺陷和凝血功能障礙的患者；⑤伴有嚴重心、肝、腎功能異常的患者。

1.3分組與鎮痛方法 所有患者術前均采取面罩給氧和全身麻醉，麻醉誘導包括1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、2～4 μg/kg芬太尼、0.1～0.2 mg/kg咪達唑侖、0.06～0.08 mg/kg維庫溴銨，誘導完成后，用2%利多卡因進行氣管表面麻醉，行氣管插管；將氣管導管妥善固定，連接麻醉機，機械呼吸控制如下：呼吸頻率為10～12次/min、潮氣量為10 ml/kg、呼吸比為2∶1；維持麻醉包括2～4 mg/(kg·h)丙泊酚泵入、1.3%～2%異氟烷吸入、間斷加入芬太尼，將芬太尼的總使用量控制在4～6 μg/kg。術后根據鎮痛方法不同分為四組，①連續股神經阻滯鎮痛組：術前首先進行股神經定位置管，患者呈仰臥位，高頻超聲引導下在距離股動脈外緣0.5～1.5 cm部位與皮服表面呈30°角進針，將連接神經刺激器的穿刺針向頭側刺入1 cm，皮下注射1%利多卡因，當探針進入髂腰肌下的潛在間隙內時，將初始刺激電流由1 mA調至0.3 mA，若此電流仍引起股四頭肌收縮則給予0.4%羅哌卡因100 mg，置入神經阻滯導管，長度為10～12 cm，妥善固定于體表；手術結束時將導管與電子鎮痛泵連接，選擇芬太尼0.5 mg聯合0.2%羅哌卡因50 ml作為鎮痛藥物，一次性給藥，負荷劑量5 ml，持續輸注5 ml/h，劑量維持時間為3 d。②硬膜外自控鎮痛組：將L1～L2腰椎間隙為穿刺點進行硬膜外穿刺，2%利多卡因3 ml作為試驗劑量注入，5 min后確認麻醉平面在T10水平，置管連接硬膜外鎮痛泵，鎮痛配置總量200 ml，含1.5～2.5 μg/kg芬太尼和0.050%～0.075%洛佩卡因，背景輸注速率4 ml/h，自控注射量0.5 ml/次，持續應用3 d。③靜脈自控鎮痛組：于手術結束前將一次性鎮痛泵連接已建立的靜脈通路，術后鎮痛配置80 ml，包括曲馬多800 mg和氟比洛芬酯100 mg，用0.9%生理鹽水稀釋，首次負荷劑量5 ml，背景輸注速率1 ml/h，有效按壓劑量為2 ml/次，按壓鎖定時間為15 min，應用3 d。④收肌管阻滯鎮痛組，阻滯部位選取髂前上棘與髕骨連線中點水平的大腿中段，采用平面內技術進行穿刺，穿刺針與皮膚成 30°自大腿外側沿超聲束掃描平面向內側進入，穿刺至神經旁注入少量生理鹽水，如在神經周圍良好擴散則注入負荷量 0.5%羅哌卡因20 ml，將硬膜外導管在目標神經周圍間隙內置入2 cm ，穩妥固定并連接鎮痛泵，鎮痛藥物為 0.2%羅哌卡因 250 ml，背景輸注速率為8 ml/h，追加劑量 5 ml，鎖定時間 30 min，持續阻滯3 d。所有患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)〔8〕≥5 分時，單次肌肉注射哌替啶50 mg進行補救鎮痛。

1.4觀察指標

1.4.1患側膝關節疼痛程度 記錄患者術前、術后1、5 d各時間點靜息狀態和運動時的VAS，分值范圍0～10分，無疼痛為0分，輕微疼痛為1～3分，影響睡眠但能夠忍受的疼痛為 4～6 分，難以忍受的劇烈疼痛為7～10 分。

1.4.2患側膝關節活動度 術后1、5 d觀察患者膝關節主動屈曲的活動角度。

1.4.3患側膝關節功能恢復效果 術后5 d進行患側膝關節功能評分(HSS)〔8〕，分別從疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性、支具使用等七個項目進行評分，總分100，評分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中，評分≤59分為差。

1.4.4認知功能評價 術前1 d、術后1 d和5 d應用簡易智力狀態量表(MMSE)檢測患者的神經精神功能，從聽力、記憶、閱讀、繪畫、理解、計算和言語表達等方面進行評價，總分30分，分值越低表示認知功能下降越嚴重，術前評分≤30分和術后評分<24分視為有認知功能障礙。

1.4.5不良反應 包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、下肢感覺異常、低血壓等。臨床藥師協助主治醫師評估不良反應與鎮痛藥物是否有關，不良反應輕微者可調整劑量或不作處理，不良反應嚴重者由醫師選擇相應措施及時處理。

1.5統計學方法 應用SPSS13.0軟件，計量資料組間比較采用單因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.14組不同時段靜息及活動時VAS比較 術后1 d，4組靜息與活動狀態VAS顯著高于術前(P<0.01)；術后5 d，4組靜息狀態VAS高于術前，但差異無顯著統計學意義(P>0.05)；術后5 d，4組活動狀態VAS顯著低于術前及術后1 d(P<0.01)；術前、術后1 d及5 d，各組間靜息與活動狀態VAS差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.24組術后膝關節活動度與功能評分比較 術后5 d，4組膝關節活動度顯著高于術前1 d(P<0.01)；術后1 d及5 d，各組間膝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)；術后5 d，各組間膝關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.34組認知功能評分比較 術后1 d，4組認知功能評分低于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)；術前、術后1 d及5 d，各組間認知功能評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 4組不同時段靜息及活動狀態下VAS比較分,n=41)

表3 4組術后膝關節活動度與功能評分比較

2.44組術后哌替啶使用及不良反應發生情況 連續股神經阻滯鎮痛組、硬膜外自控鎮痛組、靜脈自控鎮痛組和收肌管阻滯鎮痛組分別有10、11、13和5例患者術后使用哌替啶補救鎮痛，差異有統計學意義(χ2=5.214,P=0.023)。不良反應發生情況：連續股神經阻滯鎮痛組共5例，其中惡心、嘔吐4例，嗜睡1例；硬膜外自控鎮痛組共5例，其中惡心、嘔吐3例，嗜睡1例，下肢感覺異常1例；靜脈自控鎮痛組共10例，其中惡心、嘔吐4例，頭暈2例，嗜睡1例，皮膚瘙癢2例，尿潴留1例；收肌管阻滯鎮痛組共2例，其中惡心、嘔吐1例，嗜睡1例，4組間差異有統計學意義(χ2=4.513,P=0.047)。

3 討 論

人工全膝關節置換術是中晚期膝關節骨關節炎特別是伴有屈曲畸形而影響生活的患者的主要治療手段，該手術應用人工膝關節假體代替病變膝關節表面，矯正畸形、恢復關節穩定性，能有效緩解疼痛并改善關節功能〔9〕。然而，膝關節置換術后持續數天甚至更長時間的不同程度的疼痛一直是困擾患者的突出問題，使提高手術效果的早期康復訓練無法順利進行，影響膝關節的功能恢復〔8〕。安全高效的置換術后鎮痛不僅幫助減輕患者的應激反應，促進患者及時進行早期功能康復鍛煉，還能降低墜積性肺炎和深靜脈血栓等并發癥的發生率，使手術效果趨于理性化〔10〕。由于全膝關節置換術后的疼痛機制較復雜，臨床上應用的術后鎮痛的藥物與方法也多種多樣。目前，常用的術后鎮痛方法主要包括全身藥物鎮痛、椎管內鎮痛、外周神經阻滯、關節周圍局部浸潤麻醉鎮痛和多模式鎮痛，其中，實施最簡單且易控制的方法是全身藥物鎮痛，對肌力影響較小，但全身用藥容易引起較多副作用，特別是阿片類藥物，甚至引起呼吸抑制與心血管風險〔11〕。Lin等〔12〕研究發現術后給予選擇性環氧化酶抑制劑可在減少阿片類藥物用量的前提下有效控制疼痛，并未增加術后出血風險。但劉艷等〔13〕研究顯示，全身靜脈用藥的不良反應仍明顯高于區域鎮痛。連續硬膜外鎮痛屬于椎管內鎮痛，也是區域麻醉的一種，雖然術后鎮痛效果較好，但早期不良反應較明顯，皮膚瘙癢、尿潴留和低血壓的發生率較高〔14〕。Kasture等〔15〕對膝關節置換術后應用關節內浸潤鎮痛與硬膜外鎮痛的鎮痛效果與安全性進行比較，發現接受硬膜外鎮痛的患者發生低血壓、腸麻痹和下肢感覺異常的概率更高。隨著可視化技術的普及，對患者全身影響較小的外周神經阻滯在臨床的應用越來越廣泛。Sakai等〔16〕研究顯示外周神經阻滯的鎮痛效果優于應用阿片類藥物的鎮痛效果。Wang等〔17〕進行的一項多中心隨機對照臨床試驗發現連續股神經阻滯鎮痛在術后早期的鎮痛效果優于連續硬膜外鎮痛效果，同時減少了其他類鎮痛藥物的劑量，降低了惡心、嘔吐等不良反應的發生率，并且對肌力的影響較小。Pelt等〔18〕報道股神經阻滯易引起股四頭肌肌力下降，導致患者跌倒，不利于患者早期的康復鍛煉。Jaeger等〔19〕通過對健康志愿者的肌力干預研究發現，連續股神經阻滯可使股四頭肌的肌力下降49%，連續收肌管阻滯組患者股四頭肌的肌力只下降8%。李燦鋒等〔20〕的薈萃分析發現連續收肌管阻滯的鎮痛效果與連續股神經阻滯的鎮痛效果相當。王銀等〔21〕的薈萃分析顯示收肌管阻滯在膝關節置換后可作為替代股神經阻滯的一種鎮痛方式。本研究將臨床常用的4種術后鎮痛方法的鎮痛效果進行比較，結果顯示4種方法的術后鎮痛效果相當，均能有效抑制術后靜息性疼痛及主動康復鍛煉過程中發生的疼痛，此結果與謝麗萍等〔22〕的研究結果一致。另外，本研究也顯示，4種鎮痛方法均能促進膝關節功能的恢復，可能原因是4種鎮痛方法的鎮痛效果相似，能有效促進患者的康復訓練。

術后認知功能障礙是老年患者術后容易出現的中樞神經系統并發癥，全身麻醉對老年患者術后發生認知功能障礙的影響較大，可能原因是殘留的較多的麻醉藥物抑制了患者中樞神經系統的相關功能〔23，24〕。雖然目前臨床上對不同麻醉藥物及方法與老年患者術后認知功能障礙間的相關性爭議較大，但術后疼痛是術后認知功能障礙的誘發因素已明確〔25〕。Eriksson-Mjoberg等〔26〕研究發現應用硬膜外嗎啡鎮痛與靜脈嗎啡鎮痛的兩組患者術后認知功能的降低程度接近。王世英等〔27〕通過觀察接受下肢關節置換的老年患者術后認知功能，結果發現硬膜外鎮痛組患者認知功能障礙的發生率明顯低于靜脈鎮痛組。本研究結果與上述研究結果不一致，原因可能是有效的術后鎮痛均有利于減少術后認知功能障礙的發生。本研究結果還顯示，收肌管阻滯鎮痛組術后使用哌替啶的患者數低于靜脈自控鎮痛組，不良反應發生例數低于靜脈自控鎮痛組；提示收肌管阻滯鎮痛優于靜脈自控鎮痛。

綜上所述，連續股神經阻滯鎮痛、硬膜外自控鎮痛、靜脈自控鎮痛和收肌管阻滯鎮痛均有良好的鎮痛效果，有利于膝關節功能的恢復；收肌管阻滯鎮痛在補救鎮痛的使用率和不良反應發生率等方面有顯著優勢。