老年人衰弱影響因素的Meta分析

侯蘋 薛慧萍 吳琳鳳 孫凱旋 薛玲玲 薛謹 任玥 劉永兵

(揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000)

衰弱是一種綜合征〔1，2〕，其特點為多個生理系統的功能逐漸下降、機體抗應激能力減弱，極易發生跌倒、急性疾病、死亡等不良結局。老年人衰弱患病率為6.9%～14.9%，85歲以上的老年人衰弱患病率更高，特別是高齡女性占45.1%〔3〕,而患衰弱的老年人群中只有半數進行了有效干預〔2〕。研究證明〔4,5〕，衰弱有逆轉的可能。因此，急需清楚知曉其影響因素，采取干預措施從而延緩甚至逆轉衰弱。目前有不少關于國內外老年人衰弱影響因素的研究，但其部分研究結果相悖且沒有做過薈萃分析。本研究對已發表文獻中社區老年人衰弱影響因素的結果進行薈萃分析，全面了解影響社區老年人衰弱的相關因素。

1 對象與方法

1.1檢索策略 使用計算機檢索中、外文數據庫，包括：Pubmed、EMBASE、Cochrane圖書館、MEDLINE、web of science、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdise)、萬方數據庫、維普網(VIP)。檢索時間為建庫以來至2017年3月，語種無限制。英文檢索主題詞：“Frail elderly”、“Frailty syndrome”、“Frailty”； “Risk factors”、 “Influence factors” 、“Associated factors”；中文檢索主題詞：“老年人”；“衰弱綜合征”、“衰弱”；“危險因素”、“影響因素”、“相關因素”。為防止遺漏，查詢所獲文獻的參考文獻。

1.2文獻納入標準與排除標準 納入標準：(1)研究人群為社區內年齡≥60周歲的老年人；(2)納入按衰弱人群和非衰弱人群分組的分析衰弱影響因素的文獻；(3)文獻中對衰弱有明確的定義；(4)文獻中給出了OR(95%CI)值或提供充足的數據得以計算；(5)當文獻中用不同衰弱評估方法評估同一地區人口樣本時，本文選擇樣本含量最大或信息最全的數據。排除標準：(1)綜述或個案報道等文獻；(2)衰弱組或非衰弱組內包含處于衰弱前期的老年人；(3)數據信息不詳盡、重復發表或無法獲得全文的文獻；(4)文獻質量差。

1.3文獻數據提取及質量評價 利用EndNote X7軟件對檢索到的文獻進行篩查。資料數據提取的內容如下：作者姓名、發表時間、國家、衰弱定義、樣本含量、影響因素及其OR(95%CI)值等。納入文獻的質量評估將依照美國衛生保健質量和研究機構所建議的橫斷面研究質量評價標準來評分〔6〕。共11個評分項目，其中0～3分、4～7分、8～11分依次代表低、中、高質量。上述操作由2名研究人員完成，互相核對，如有分歧將進行討論。

1.4統計學分析 應用Stata12.0軟件進行薈萃分析。計算研究因素的效應量，研究因素的OR值及95%CI的轉換公式：效應量=lnOR=β，其標準誤計算公式為:標準誤=(In區間上限-In區間下限)/3.92。通過I2統計量評估各效應量的異質性，若I2>50%，則有異質性，選用隨機效應模型，反之則選用固定效應模型〔7〕。運用Z檢驗對合并的效應量及95%CI進行檢驗，若P<0.05，則合并效應量有統計學意義。納入文獻的敏感性分析將通過剔除對合并結果影響大的文獻、比較兩種效應模型結果的一致性這兩種方法進行。發表偏倚使用Begg檢驗。

2 結 果

2.1納入文獻基本特征 計算機檢索中外文數據庫共獲得文獻4 668篇，其中：Pubmed、Medline、Embase、Web of Science、Cochrance共4 579篇，萬方、VIP、CNKI、CBM共89篇，無其他途徑獲得文獻。剔除重復文獻1 862篇，獲得文獻2 806篇；閱讀標題和摘要進行初篩，剔除2 692篇，閱讀全文進行復篩，共剔除106篇，其中：①研究人群不符13篇，②無衰弱定義12篇，③衰弱組內或非衰弱組內包含處于衰弱前期的老年人49篇，④全文無法獲得或數據無法利用32篇。最終有8篇〔8～15〕文獻納入本次研究。若有2篇及以上文獻提及同一個影響因素，則提取該因素，經分析共提取12個影響因素：性別、年齡、尿失禁、抑郁、認知、文化程度、多病共存、日常生活能力(ADL)、工具性日常生活活動能力(IADL)、獨自生活、健康自評狀況、住院史。研究人群涉及中國、美國、加拿大、巴西等15個國家，其中衰弱人群3 532例，非衰弱人群6 981例(表1)。8篇文獻的質量評估結果顯示,均為中等質量文獻。

表1 納入文獻基本情況

2.2Meta分析 年齡=70～79歲、年齡≥80歲、文化程度、多病共存、住院史這5個影響因素不存在異質性，選擇應用固定效應模型分析，差異有統計學意義(P<0.05)。年齡=逐年遞增、尿失禁、抑郁、認知、ADL、IADL、健康自評狀況這7個影響因素存在異質性，選擇應用隨機效應模型分析，差異有統計學意義(P<0.05)。影響因素為性別、獨自生活的分析表明在衰弱組和非衰弱組中女性、獨居所占比例的差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3敏感性分析 通過觀察兩種模型數據的差異大小，判斷結果是否可靠。除抑郁外其他影響因素的一致性較好，證明本研究結果可靠(表3)。對存在異質性的影響因素做排除分析，剔除對合并結果影響大的文獻。研究因素“尿失禁”及“ADL”由于納入文章只有2篇，故不做排除分析。分析后發現各影響因素排除前后的結果相近，提示結果穩定(表4)。

2.4發表偏倚分析 本研究各影響因素均不存在發表偏倚(表5)。

表2 老年人衰弱影響因素的meta分析

表3 老年人衰弱影響因素的固定效應模型和隨機效應模型

表4 老年人衰弱影響因素的排除分析

表5 發表偏倚Begg檢驗結果

3 討 論

伴隨著全球老年人口的不斷增加，衰弱患者也隨之增多，預計在未來的幾十年內衰弱的數量會成倍增長〔16〕。無論是在老年臨床醫護或在老齡化研究中，衰弱正成為一個越來越重要的概念。為了防止衰弱產生的不良后果，如肌肉力量減少、失去平衡、步行速度降低等，及早發現衰弱早期癥狀并盡快實施預防干預和護理措施至關重要〔17〕。本研究針對衰弱發生的各影響因素進行了薈萃分析，結果發現高齡、尿失禁、抑郁、認知功能障礙、多病共存、ADL、IADL得分低、自評健康狀況差、住院史這9個因素是老年人發生衰弱的危險因素，經濟狀況好、文化程度高是衰弱的保護因素。

隨著年齡的增長，衰弱的發病率不斷提高。本研究結論與Samper-Ternent等〔18〕研究一致。高齡老年人的身體功能不斷退化，其低于外界各種應激的能力降低，容易發生衰弱。尿失禁是衰弱的危險因素〔19〕，兩者間的病理基礎有相似之處，如肌力的下降會導致衰弱，而泌尿系統的結構和生理功能隨年齡發生變化，如膀胱容量下降、膀胱收縮力受損，從而發生尿失禁。因此需盡快治療以緩解尿失禁，減少衰弱的發生。研究顯示抑郁是衰弱的危險因素〔20〕，本文與其結論一致。衰弱和抑郁有著共同的病理生理機制〔21，22〕，白天皮質醇升高，受損的下丘腦-垂體-腎上腺軸應對各種壓力源，進而引發其他重要生理系統的改變。抑郁患者通常體力活動減少甚至拒絕服用藥物，而這些會增加衰弱發生的概率。認知功能障礙是衰弱的危險因素〔23〕，Halil等〔24〕研究得出有多種潛在機制將衰弱與認知聯系在一起，包括血管性因素、激素、維生素D和胰島素抵抗等。這些機制的共同點在于如果用藥物對其進行干預，患者的病情將會好轉。這提示若給予恰當的干預措施，可延緩衰弱，提高其認知功能。當機體的健康缺陷累積到一定程度就會出現衰弱，研究報道多病共存與衰弱的發生顯著相關〔25〕。多病共存既是發生衰弱的誘因，也是衰弱加重的原因。當老年人同時患有不同的疾病時，機體對抗外界壓力的能力就會變弱，由于機體無法恢復穩態，發生不良健康后果的風險也隨之而來〔26〕。心血管病、腎臟疾病、糖尿病等疾病皆可引起衰弱〔27～29〕。研究表明ADL、IADL得分低與衰弱有關，老年人自我照顧能力降低，進食能力受到影響，易引起營養不良，身體活動量減少，長期臥床導致肌肉力量下降并易產生并發癥，最終導致衰弱〔30〕。研究表明為保證身體處于健康狀態，需及早發現殘疾和衰弱并采取健康行動〔31〕。通過早期對認知及疼痛進行干預，可有效減少ADL與IADL殘疾〔32〕。低水平的自評健康狀況是衰弱發生的危險因素，這與Amaral等〔33〕研究一致。健康自評是預測健康狀態的有力指標，國外學者〔34〕研究指出自評健康狀況得分差與主客觀因素有關，包括社會福祉低、情緒低落、身體狀況差、醫療水平不高等。隨著老齡化進程的推進，個體健康問題愈加明顯，自評健康狀況的得分因此降低。無意識的體重下降、多病共存與自評健康狀況低密切相關，而這些也是造成衰弱的危險因素〔35〕。當老年人感到自身健康狀況變差，易產生消極的行為從而發生衰弱。醫護人員應對其做好心理護理。住院史是衰弱的危險因素，本研究結果與Lee等〔36〕的結論相同。衰弱與經濟狀況有關，研究表明經濟條件富裕的人患衰弱的可能性小，而經濟拮據的人患衰弱的可能性大〔37〕。經濟條件富裕的老年人接觸高質量醫療服務的概率高于低收入人群，他們并不擔心經濟問題，當自覺身體不適時及時就醫并獲得較好的醫療護理，因而大大減少發生衰弱的可能。文化程度高是衰弱的保護因素〔38〕。接受高等教育的人群健康素養較高〔39〕，愿意且有能力了解健康知識，并利用健康知識來維持自身健康，故降低衰弱概率。

本研究仍有以下不足。首先，僅針對所納入文獻的部分影響因素進行合并，由于部分影響因素如“用藥”，礙于文獻數量有限，無法進行分析，且沒有做亞組分析。其次，因國際上對衰弱的定義仍未達成共識，導致衰弱有多個分組方式，本研究僅選用衰弱人群和非衰弱人群進行比較，這兩組中均不包含衰弱前期，因此僅有少量文獻符合標準，樣本含量較少。最后，本文沒有納入尚未發表的文獻，可能有發表偏倚的風險。