前列地爾對老年膿毒癥急性腎損傷患者尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平的影響

釧麗波 王丹 樊楚明 陳國兵 皇鑫 任靖宇 王靜蓉 丁里

(1云南省第一人民醫(yī)院(昆明理工大學附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學科，云南 昆明 650032；2贛州市人民醫(yī)院(南昌大學附屬贛州醫(yī)院)麻醉科；3云南省第一人民醫(yī)院(昆明理工大學附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科)

膿毒癥是臨床上常見的危重病的病因或者并發(fā)癥之一，與多器官功能障礙綜合征密切相關，腎臟作為最常受累的器官，主要表現(xiàn)為急性腎損傷。如果膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷，其病死率會明顯增高，甚至超過60%〔1，2〕。如果可以早期判斷膿毒癥并采取有效、針對性的措施，可以減緩甚至徹底阻斷腎功能進一步損傷，改善膿毒癥患者預后，降低病死率〔3，4〕。目前診斷急性腎損傷的方法主要包括血尿素氮(BUN)、 血肌酐(Scr)及尿液相關檢查(如尿量、尿蛋白)，但是上述指標的敏感性和特異性均不高，因此，發(fā)現(xiàn)高特異性及敏感性的指標是急性腎損傷早期診斷及預后評估的迫切需求〔5，6〕。

1 資料及方法

1.1研究對象 選取2015年12月至2017年12月就診于云南省第一人民醫(yī)院的老年膿毒癥急性腎損傷患者84例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中對照組42例(男31例，女11例)，年齡65～98歲，平均(78.67±4.3)歲；感染部位：肺部感染19例，尿路感染11例，腹腔感染5例，其他感染7例；觀察組42例(男29例，女13例)，年齡65～96歲，平均(78.54±4.1)歲；感染部位：肺部感染18例，尿路感染10例，腹腔感染6例，其他感染8例；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：符合國際膿毒癥、急性腎損傷診斷標準〔7，8〕；急性生理學與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分≥12分。排除標準：腎臟腫瘤或者炎癥，近期有腎移植手術史或者近3個月有免疫治療史。

1.3治療方法 對照組采用膿毒癥常規(guī)治療方案；觀察組在對照組治療基礎上，加用前列地爾1～2 ml(前列地爾5～10 μg)+10 ml生理鹽水(或5%葡萄糖)緩慢靜注，或直接加入小壺緩慢靜脈滴注，每日1次。

1.4中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)、肝型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)、腎損傷分子(KIM)-1的檢測 三者檢測均按照說明書進行，樣品加入包被抗體的96孔板、孵育、洗滌，測吸光度及濃度。治療前后進行APACHEⅡ評估。依據(jù)急性腎損傷評估標準，患者均留置尿管，檢測尿量，并進行Scr檢測。急性腎損傷1期：Scr較基線水平增高≥26.5 μmol/L或者升高1.5～1.9倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)達6～12 h；2期：Scr較基線水平增高≥26.5 μmol/L或者升高1.5～1.9倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)并且>12 h；3期：尿量<0.3 ml/(kg·h)并且>12 h或者無尿≥12 h，Scr升高3倍以上或者升高≥353.6 μmol/L，或者開始腎臟替代治療(RRT)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結 果

2.1尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平 觀察組及對照組尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平在治療前3 d內(nèi)均呈上升趨勢，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而治療后5～7 d，兩組尿NGAL、L-FABP、KIM-1水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1～3。

表1 兩組尿NGAL水平比較

與對照組相比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組尿L-FABP水平比較

表3 兩組尿KIM-1水平比較

2.2APACHEⅡ評分 兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組評分下降幅度較對照組明顯增大(P<0.05)，見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分比較分)

與對照組相比較：1)P<0.05；與本組治療前相比較：2)P<0.05

2.3腎損傷情況 兩組腎損傷程度在治療前3 d內(nèi)均呈加重趨勢，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而治療后5～7 d，觀察組腎損傷緩解程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 觀察組及對照組腎損傷情況比較(n=42,n)

3 討 論

膿毒癥發(fā)生的本質是感染，最終導致全身炎癥反應，并最終引起多器官衰竭，多繼發(fā)于大手術或者休克。腎臟作為最易受累的器官之一，急性腎損傷是膿毒癥的一種并發(fā)癥，死亡率高〔9〕。而且研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因子，因此早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷并早期干預，積極對癥處理，預防病情進展及加重，甚至逆轉腎損傷顯得尤為重要〔10〕。

前列地爾是目前最常用來治療膿毒癥急性腎損傷的藥物之一，其治療作用主要是通過以下幾方面實現(xiàn)：(1)直接舒張全身動、靜脈，尤其是腎臟動、靜脈，從而改善腎臟組織的灌注；(2)抑制血小板釋放血栓素A2，從而降低血小板凝聚，改善血液流變；(3)降低血管阻力，保護內(nèi)皮細胞；(4)抑制炎癥反應〔11〕。NGAL由多肽鏈組成，主要在近端小管及遠側腎單位表達。當急性腎損傷或者缺血缺氧時，NGAL表達明顯增高，主要通過增加腎組織內(nèi)抗炎反應，從而保護腎臟〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，L-FABP在腎臟疾病中具有預警作用，當腎小管間質損傷或者糖尿病腎病發(fā)生時，尿中L-FABP明顯增高，且與肌酐清除率密切相關〔13〕。KIM-1是最早在腎臟缺血再灌注中發(fā)現(xiàn)的I型跨膜蛋白，在正常腎臟組織中無表達或者低表達，當發(fā)生腎損傷或者缺血缺氧時其表達明顯增高；在腎小管損傷后可以很快釋放到尿液中，有助于使損傷的近曲小管恢復；在急性腎損傷中，其作為早期的生物標志物，具有重要的診斷價值，且特異性和敏感性均較高〔14〕。王聰敏等〔15〕研究結果顯示前列地爾可明顯促進膿毒癥急性腎損傷的修復功能，并且尿中KIM-1水平升高可以明顯反映出其腎臟的保護作用，本研究結果與此相符。

綜上所述，前列地爾可以明顯改善膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能，NGAL、L-FABP、KIM-1均可以反映其腎臟的保護作用。