中老年類風濕關節炎患者軀體功能與體力活動、自我效能的相關性

孫垚 高蕾 李亞芳 潘麗 闞燕 金蕾 曾潔 史寶欣

(1天津醫科大學護理學院，天津 300070；2惠州市第一人民醫院腎病風濕內分泌科；3天津市第一中心醫院風濕免疫科)

類風濕關節炎(RA)是一類以對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、進行性、自身免疫性疾病，以關節疼痛、腫脹、晨僵為主要特征性表現，早期不治療患者極易出現全身關節功能受限，嚴重者喪失生活自理能力〔1，2〕。研究〔3〕顯示，36.8%的RA患者存在功能受限，病程≥15年的RA患者致殘率高達61.25%，提示RA患者的軀體功能問題不容忽視。國外研究〔4〕表明，體力活動、自我效能與RA患者軀體功能受限存在一定相關性，體力活動及自我效能水平低的患者關節畸形嚴重，功能受限者較多。通過提高患者自我效能水平，增加體力活動，可有效減緩疾病進展、緩解并改善RA患者的軀體功能〔4，5〕。本研究在借鑒國內外相關研究成果〔3，5～8〕的基礎上，采用廣泛應用的健康評估問卷-殘疾指數(HAQ-DI)評估中老年RA患者的軀體功能狀況，探討體力活動、自我效能與軀體功能的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2017年11月至2018年4月天津市第一中心醫院風濕免疫科門診及住院治療的RA患者為研究對象。納入標準：①年齡>45歲；②符合1987年美國風濕病學會(ACR)的RA診斷標準〔9〕；③意識清楚，無語言交流障礙，能獨立或在調查員的幫助下完成問卷調查；④知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①患有精神類疾病或病史；②合并其他自身免疫性疾病；③合并其他可導致患者疼痛或影響軀體功能的疾病，如：膝骨關節炎、腦卒中等。共發放問卷140份，回收有效問卷136份，有效率97.1%。共納入136例研究對象，其中男27例(19.9%)，女109例(80.1%)；年齡46～60歲70例(51.5%)，>60歲66例(48.5%)；本研究通過天津醫科大學倫理委員會的批準，倫理審批號為TMUhMEC2017013。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括患者的社會學人口資料和疾病相關資料。社會人口學資料包括性別、年齡、文化程度；疾病相關資料包括病程、疾病活動度指數(≤2.6分為疾病緩解期，2.7～3.2分為輕度活動期，3.3～5.1分為中度活動期，>5.1分為重度活動期)、類風濕因子(RF)及晨僵時間。②HAQ-DI：共包括20個條目，可專門用于評估關節炎患者的軀體功能狀況，總分≤1分、1分<總分≤2分、2分<總分≤3分別表明患者存在輕、中、重度功能受限〔10〕。該量表經研究驗證信效度良好，適用于評估RA患者的軀體功能受限情況〔11〕。③國際體力活動短問卷(IPAQ-S)：用于評估患者過去7 d的體力活動情況，共包括7個項目，分為以下4種：重度體力活動、中度體力活動、步行及靜坐〔12〕。每種體力活動均需要填寫患者的活動頻率及時間，各種體力活動采用代謝當量(MET)進行賦值，能量消耗為MET與1 w活動天數和每天活動分鐘數的乘積，最終按每周能量消耗將體力活動分為高、中、低3個水平。④RA自我效能量表(RASE)：用于評估RA患者的自我效能狀況，共包括28個條目，為單維度量表，總分28～140分，分數越高表明自我效能越高〔13〕。該量表可專門用于評估RA患者在實施自我管理行為時的自我效能狀況，中文版RASE經翻譯-回譯-文化調適，總量表Cronbach α為0.901，間隔7 d的重測信度為0.955，信效度良好，適用于我國RA患者。⑤疼痛視覺模擬評分表(VAS-疼痛)：該量表是一個長10 cm的標尺，“0”代表無痛，“10”代表劇烈疼痛，目前已在RA患者中得到廣泛應用〔14〕。⑥疲勞視覺模擬評分表(VAS-疲勞)：該量表是一個長10 cm的標尺，“0”代表無疲勞，“10”代表劇烈疲勞，目前已被廣泛用于評估RA患者的疲勞狀況〔15〕。

1.2.2調查方法 研究者選取符合納入標準的RA患者，調查前先向患者解釋研究目的及問卷填寫方法，征得研究對象同意后簽署知情同意書，向其發放問卷，當場填寫并收回。如有填寫不便者，由調查員代為填寫，調查后及時檢查問卷是否完整。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0 軟件進行t檢驗、單因素方差分析、秩和檢驗、Pearson相關分析、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1RA患者得分情況 RA患者HAQ-DI得分為(1.18±0.39)分、IPAQ-S得分為(1 768.89±98.92)分、RASE得分為(73.61±13.35)分，VAS-疼痛(4.85±2.53)分，VAS-疼勞(4.94±2.26)分。不同文化程度RA患者RASE量表得分差異有統計學意義(P<0.05)；不同年齡、疾病活動度RA患者IPAQ-S評分差異有統計學意義(P<0.05)；不同文化程度、疾病活動度、晨僵時間RA患者HAQ-DI評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各量表得分相關性分析 VAS-疼痛、VAS-疲勞得分與HAQ-DI得分呈顯著正相關(r=0.321、0.399，P<0.05)，RASE及IPAQ-S得分均與HAP-DI得分呈顯著負相關(r=-0.387、-0.302，P<0.05)。

2.3多元線性回歸分析 以HAQ-DI總分為因變量，以一般資料中差異有統計學意義的變量、VAS-疼痛、VAS-疲勞、IPAQ-S評分、RASE評分為自變量進行多元線性回歸分析，最終疾病活動度、晨僵時間、VAS-疼痛、VAS-疲勞、RASE評分及IPAQ-S評分進入回歸方程，共解釋總變異量的40.7%，見表2。

表1 不同特征中老年RA患者RASE、IPAQ-S及HAP-DI得分比較分)

R2=43.7%，調整R2=40.7%

3 討 論

本研究發現，中老年RA患者軀體功能狀況不佳，存在中度功能受限，與相關研究結果一致〔4，6，16〕。提示醫護人員應重視中老年RA患者的軀體健康狀況，盡早采取聯合治療以維持患者的軀體功能。此外，護士作為患者健康教育的執行者，應采取多樣化的方式提高患者及家屬對疾病及康復鍛煉的了解程度，改變錯誤認知，從而避免患者錯過最佳治療時機。本研究結果顯示，中老年RA患者的自我效能處于中等水平，患者在長期治療過程中承受巨大的心理壓力，從而導致其在自我管理方面的信心不足，亟待提高，遠低于國外RA患者自我效能水平〔17～19〕，但略高于張曉翠等〔20〕、夏浩志〔21〕研究結果，可能與本研究同時納入了門診及住院治療的患者、病情較輕有關。此外，患者的體力活動屬于中等偏低水平，仍有很大的提升空間，與相關研究結果一致〔4，22〕。

本研究結果顯示，中老年RA患者自我效能與軀體功能呈負相關，進一步分析發現，自我效能對RA患者的軀體功能有預測作用，與國外研究結果一致〔4〕。RA病程較長，目前尚無完全治愈的方法，患者需要接受長期的治療和康復鍛煉，因此自我管理起到至關重要的作用，而自我效能又是患者進行自我管理時的顯著預測因子〔20，23〕。自我效能高的患者在面對困難時，會有較高的信心，可積極地進行體力活動，從而維持軀體功能〔24〕。因此，醫護人員應采取有針對性的措施提高RA患者的自我效能，以促進患者身心健康，維持患者的軀體功能，提高生活滿意度。

本研究顯示，體力活動是中老年RA患者軀體功能的影響因素，與國外研究〔4〕結論一致。藥物療法結合康復鍛煉是維持RA患者軀體功能的主要手段〔25〕。我國RA慢病管理專家共識(2014版)〔26〕也強調康復鍛煉在疾病管理中的重要性，而體力活動狀況是評價患者功能鍛煉的主要指標。適度體力活動可提高患者的肌力，增強肺活量，降低心血管并發癥的發生〔27，28〕。但是由于患者個體差異較大，因此體力活動的標準尚未達到統一，提示醫護人員應根據患者的個體特點開展有針對性的鍛煉計劃并提高患者功能鍛煉依從性。

疾病活動度是RA患者病情的直接體現，也是制定患者治療方案的主要參考之一〔29〕。疾病活動度高的患者疼痛較重、晨僵時間較長，患者易產生不良情緒從而加速軀體功能的喪失，與相關研究結果一致〔30〕。晨僵為RA患者的特異性表現，相關質性研究〔31〕表明，患者會由于晨僵問題減少體力活動的時間，造成軀體功能不可逆損害。疼痛、疲勞為RA患者最常見的癥狀，RA患者會發生全身多關節疼痛，疼痛時間可長達24 h，為患者心理健康、軀體功能的危險因素。RA患者由于疼痛、晨僵等疾病癥狀而產生疲勞感，呈壓倒性、持續性、不可控性，降低患者體力活動水平〔32〕。

綜上所述，軀體功能的影響因素較多，自我效能及體力活動可影響患者的軀體功能，結合國內外對RA患者軀體功能的研究，醫護人員可從自我效能及體力活動的角度入手，基于社會認知理論的基礎上，為中老年RA患者制定個性化的干預措施，以更好地促進患者身心健康，延緩軀體功能的喪失。本研究僅選取天津市一家三級甲等醫院的患者，由于時間、人力問題，未能進行縱向研究以探索自我效能及體力活動對中老年RA患者軀體功能的影響，尚需進一步研究。