脊柱手術中硬脊膜損傷及術后腦脊液漏的處理研究

董剛

[摘要] 目的 探討脊柱手術后脊髓硬膜損傷和術后腦脊液漏的治療。方法 方便選取2014年3月—2018年3月該院行脊髓手術并發腦脊液漏的患者60例作為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。手術過程中對照組采用直接縫合修補。觀察組給予硬腦膜補片，并結合筋膜密封硬間斷縫合。比較兩組術后并發癥發生率。 結果 對照組發生腦脊液漏19例，占63.33%;觀察組發生腦脊液漏5例，占16.67%，說明兩組差異有統計學意義（χ2=4.032 8，P<0.05）。 結論 硬腦膜補片是治療硬膜外硬膜損傷，預防術后腦脊液漏的有效方法。

[關鍵詞] 硬脊膜損傷;腦脊液漏;脊柱手術;硬腦膜補片

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0079-03

脊柱外科近年來取得迅速的發展，隨著治療的不斷深入，脊柱手術后的相關并發癥日趨增多，大家熟知的術中硬脊膜的損傷及術后腦脊液漏在臨床上較為常見，如果處理不當可引起切口的長期不愈合、局部感染，嚴重者可引起椎管內及顱內感染，甚至危及生命可能。因此，脊柱手術中硬脊膜損傷及術后并發腦脊液漏（Cerebrospinal Fluid Leakage CSFL）的處理是一常見而值得關注的問題。近年來，隨著脊柱外科的廣泛開展，硬膜損傷和腦脊液漏的發生率不斷增加[1-3]。脊柱手術中這兩種并發癥的發生率分別為0.6%～17.4%和2.13%～9.37%。如果不采取有效措施對付可導致顱內低壓頭痛，繼發性創傷甚至脊柱感染，嚴重的化膿性腦膜炎和顱內感染等并發癥，危及患者生命[4]。對于脊柱手術術中硬脊膜的損傷及術后CSFL的發病率、臨床表現、病程的長短及并發癥的相關報道卻少之又少，術中硬脊膜損傷的大小、臨床分度、修復的的難易程度是否與疾病的種類、損傷的節段、手術的入路及患者的年齡因素有關，發生CSFL后患者的體位、手術切口局部的情況、術區引流量、引流持續時間以及一些頑固性CSFL和CSFL并發感染的具體處理措施尚無統一的標準。因此，探討脊柱手術中脊髓硬膜損傷和術后腦脊液漏的治療具有重要的臨床意義。 該院于2014年3月—2018年3月收治了60例脊柱手術并發硬脊膜損傷和腦脊液漏的患者。結果令人滿意，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的60例脊髓硬膜損傷和腦脊液漏患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡42～68歲，平均（53.2±3.8）歲。有10頸椎損傷，6例胸部損傷，14例腰椎節段性損傷。觀察組男20例，女10例，年齡40～66歲，平均（52.9±4.1）歲; 頸椎損傷10例，胸部損傷5例，腰段損傷15例。所選病例均通過倫理委員華的批準，患者及家屬且知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 術中處理方法? 對照組采用穿刺直接連續縫合手術中的撕裂傷口，然后用筋膜和明膠海綿覆蓋以保護硬膜; 觀察組給予硬腦膜補片縫合或覆蓋，并使用筋膜阻斷硬膜裂，然后使用明膠海綿保護。 在兩組患者中，放置引流管，并根據常規實踐將它們一個一個地縫合。 一根縫合線未在引流口縫合，拔管后引流管關閉。

1.2.2? 術后處理方法? 當腦脊液漏同時發生時，患者取頭低腳高仰臥位，以緩解硬腦膜脊液壓力。手術后第3天，引流管被夾緊并間歇性地排出。每天換藥并用中頻微波照射傷口。它保持干燥和無菌。當腦脊液漏和引流量減少時，拔除引流管并縫合關閉。將凡士林紗布敷料置于傷口上，并包扎。拔管后，患者取平臥位，臥床2～4 d，待引流口閉合后可起床活動。如果拔除后腦脊液滲出較多，應嚴格消毒引流口，并縫合，無菌輔料包扎，繼續頭低腳高位;建議每天服用廣譜抗生素以滲透血腦屏障并給予支持療法以促進傷口早期愈合。

1.3? 損傷原因

硬膜粘連：椎管狹窄，硬膜外脂肪消失，硬腦膜易粘附黃韌帶或椎板。在再次手術的患者中，硬腦膜和瘢痕組織之間的粘連緊密。當粘連松動時，硬膜直接受傷。當黃韌帶被移除時，附著力沒有完全釋放，并且當黃韌帶被移除時硬腦膜撕裂。當椎間盤暴露時出血，導致視力不清，當松動粘連或移除粘連時導致硬膜損傷。操作不當：當解壓棘突斜坡時，椎板或黃韌帶的角度不正確，硬腦膜被咬傷或撕裂。切除硬膜下腫瘤，造成硬膜損傷。

1.4? 臨床表現

各種原因引起的硬腦膜損傷可引起腦脊液漏出，導致頭痛，頭暈，乏力等癥狀。 術后8～12 h出現腦脊液漏征象，引流量明顯增加。 早期的腦脊髓液與傷口中的血液混合在一起，呈現血色。 即使在4 d后，切口引流量也沒有顯著降低，并且引流液大部分是清亮的淡血性液。 洗肉水樣，大多數患者顱內壓低表現，或創面腫塊周圍可見腫脹，觸摸柔軟，皮下積液。 老年病可導致低蛋白血癥，電解質紊亂，嚴重顱內感染病例，甚至危及生命。

1.5? 觀察指標

觀察并記錄術后腦脊液漏及其他并發癥。

2? 結果

觀察組術后的并發癥發生率顯著低于對照組，見下表1。

3? 討論

硬脊膜損傷及CSFL是脊柱手術中比較多見的并發癥。正確處理術中硬脊膜損傷是預防術后CSFL的關鍵，對于脊柱手術獲得成功以及防止更為嚴重的并發癥有重要意義。有學者認為，硬腦膜血供來自節段根部動脈。根部動脈在進入神經根之前分出硬腦膜[5-7]。因此，硬腦膜血供豐富，自愈能力更強。目前對是否修復硬膜損傷后的硬腦膜及其與腦脊液漏的關系意見不一。相信如果術中發現腦脊液漏而未做任何治療，術后會發生腦脊液漏。如果術中修復受損硬腦膜，手術后腦脊液漏出不能完全避免。手術過程中對受傷硬腦膜的適當處理是手術后成功治療腦脊液漏的必要條件，因此我們必須重視術中修復。該組分析通過保守治療成功的原因，在手術過程中立即修復硬膜損傷，手術后減輕局部腦脊液壓力損傷硬腦膜，減少腦脊液滲漏，促進硬脊膜損傷愈合為核心治療效果是有效的。脊柱手術如果腦脊液漏治療不當可導致嚴重并發癥，主要表現在以下幾個方面：感染，腦脊液與外界溝通，屬潛在感染;存在脊柱和顱內感染的危險;低顱壓癥狀主要表現為頭痛，頭暈，嘔吐;神經系統癥狀，腦脊液在傷口處可壓迫局部神經出現相應的神經癥狀;可以形成硬腦膜囊腫并容易破裂。脊柱手術后椎管內出血和腦脊液漏可導致顱內出血[8]。因此，應采取有效的方法及時治療術中脊髓硬膜損傷，預防術后腦脊液漏。腦膜補片是一種瞬間粘合劑，具有較強的止血和抗菌作用，組織相容性好，附著力強。該研究發現觀察組使用腦膜補片和筋膜密封硬膜撕裂，然后使用明膠海綿來保護硬腦膜。術后僅發生5例腦脊液漏。發生腦脊液漏后，患者頭低腳高臥床休息，適當延長引流時間，微波照射傷口，及時拔除引流管，并進行加壓包扎。2周后，傷口愈合好。無感染等。在普通脊柱手術中修復脊髓硬膜損傷相對容易。脊髓腫瘤手術由于創傷，硬膜和腫瘤組織粘連或腫瘤侵犯硬膜，手術可能會損傷硬腦膜，或造成硬腦膜大缺陷，盡管修復或使用人造硬腦膜，但縫合不緊，術后傷口滲出或大量淡紅色薄液體滲出，負壓明顯增加，仍會有腦脊液漏出，尤其是脊柱腫瘤或巨大腫瘤術后，處置不當可導致傷口愈合，長期滲出腦脊液，感染機會增加以及危及生命的嚴重病癥。脊柱手術發生是硬脊膜損傷的結果，有學者統計脊柱手術的發生率是2.31%～9.37%[16]。其醫源性因素致硬脊膜損傷197例（64.1%），與該文報道基本一致（63.33%）。其也在說明脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎塊可以直接損傷硬脊膜，手術減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。醫源性損傷是大部分產生的主要原因。該研究認為，由于切口內存在內固定，手術創傷大，再次手術可能增加感染機會，需謹慎[9-11]。絕大多數腦脊液漏可以通過非手術治療得到治愈，脊柱腫瘤術后早期修補硬脊膜破口以及引流管的適當處理是促進傷口愈合第一階段的關鍵[12-16]。另外，加強并重視圍手術期護理也很重要。

綜上所述，手術過程中及時介入修復脊髓硬膜損傷及術后有效治療可有效預防術后腦脊液漏的形成，腦膜補片結合筋膜筋膜閉合硬膜撕裂術是一種有效的治療方法。手術后腦脊液漏的有效手段具有臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-10-08）