集束化護理干預在糖尿病足預防中的應用研究進展

李淼

[摘要] 闡述了糖尿病足病因及危害，引出集束化護理的由來，該文就集束化護理干預在糖尿病足預防方面的應用進行了整理歸納，指出集束化護理干預在預防糖尿病足患者預后及改善醫療護理質量上取得的成效和現存的問題，提出增加隨機對照研究來推動整個學科的發展。

[關鍵詞] 集束化護理干預;預防;糖尿病足

[中圖分類號] R58 R25? ?R473.5? ? ? ?[文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0193-03

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出來的。WHO的定義：發生在糖尿病病人局部神經異常、各種不同程度末梢血管病變及感染等因素共同作用引起的足部潰瘍或下肢組織的破壞;病變根本是神經和血管損壞，而感染則加速其進展。

1? 糖尿病足的發病機制和相關危險因素

1.1? 糖尿病足的發病機制

糖尿病足的主要發病機制是由于血糖控制不良，導致下肢遠端周圍神經異常和不同程度的周圍血管病變[1]，出現動態足底壓力增高和局部感染，而周圍神經損壞所致保護性感覺的缺失是引起足部病變的首因[2]。

1.2? 糖尿病足的相關危險因素

全身危險因素：高血糖、神經病變（最重要的原因78%）、高齡、肥胖、失去活動能力、缺乏自我照顧能力、精神異常、順從性差/疏忽、老年或單獨生活、社會地位較差、缺乏教育、個人及社會經濟因素。

局部危險因素：周圍神經病變保護性感覺缺失、動脈硬化、潰瘍、足部畸形、趾甲異常、局部水腫、足部皮膚病變[3]。

2? 糖尿病足的危害和防護

糖尿病足屬于糖尿病最多見的慢性并發癥之一，患病率約5%～10%，輕者可出現下肢血運障礙，足部功能改變，若醫治不及時約有5%～10%的患者需進行下肢的截肢手術，在非創傷性截肢中糖尿病患者超過50%對患者的身體及生活質量造成惡劣的影響，同時耗費了醫療資源加重患者家庭成員的經濟負擔和看護難度[4]。所以，采取積極的護理和有效干預對預防糖尿病足即足部微小血管破壞和神經病變顯得尤為重要，糖尿病患者在日常生活中應注意保護雙足，避免向糖尿病足方面發展;同時要求患者必需了解糖尿病足的破壞[5]，準確地進行足部防范，發現病情變化及時治療，提高患者的生存質量[6]。

3? “集束化護理”的由來及應用

“集束化護理”最初是由美國健康促進研究所（ IHI） 提議的，是指將有循證依據并有效的調治及護理措施整合起來，通常由3～5項證據確鑿且易于操作的實踐措施構成，此理念是將循證文化引入臨床管理并為解決某種臨床難治的疾患創造最佳的實踐指南[7]。最早作為預防呼吸機性相關肺炎的產生被引入護理領地[8]，旨在扶助醫護人員為病人提供盡可能有益的診療服務和護理效果[4，9]，共同作用比單個執行更能改善患者的預后。近年來，國外專家在不斷地研究與探索集束化護理干預措施，在臨床的多個領域已廣泛應用，推動了集束化護理干預在實踐中的快速發展，但在國內尚處于探討階段[10]。

4? 集束化干預-預防糖尿病足

由于糖尿病足的出現受各種要素的作用，病因不同，干預方法亦各不相同，經多個醫療機構的循證統計研究證明，集束化干預預防糖尿病足的有效措施有：糖尿病足病篩查和評估、健康知識宣教、定時檢查患者足、鞋、足套、生活指導。研究結果也表明應用這些集束化干預措施能夠顯著降低糖尿病足的發生和發展?，F就集束化干預在糖尿病足預防中的具體應用進行逐一闡述。

4.1? 篩查和評估

邵冬娜等[11]強調在患者入院時加強糖尿病足病篩查和評估，可明顯降低糖尿病足的發生，具體為詳細詢問病史：①患糖尿病時間;②控制血糖方式;③有無高血壓，高血脂，心腦血管病史;④有無足潰瘍史;⑤個人生活方式（是否獨居、醫保、吸煙、酗酒等）;⑥實驗室檢查：糖化血紅蛋白，血常規，C反應蛋白，血沉等。根據糖尿病足高危因素評估表具有發生足潰瘍風險但目前無潰瘍發生[12]對患者評分，依照分值高低分為4個級別即重度糖尿病足、一般糖尿病足、細微糖尿病足和非糖尿病足高危人員。

4.2? 健康知識宣教

糖尿病足健康教育[13]作為重要的治療措施之一，已經越來越受青睞。黨建輝[14]在對兩組250例患者隨機對照研究中表明，住院時由專科護士對患者就如何預防糖尿病足進行宣教，可降低意外事件發生，宣教方式有制作宣傳片、展板、微信平臺互動等。定期開展集束化護理健康宣教講座，不但增加了護患雙方參與的積極性，還明顯提升患者自身護理水平、綜合素質及對足部的注重程度[15]，宣教時告知患者應保持足部清潔溫暖，但冬季不宜在爐邊暖腳，亦不宜使用電熱毯、熱水袋、暖腳器等，以免引起足部燙傷，并防止凍傷、擦傷等，將損傷的風險降至最低。監測血糖是宣教的重點內容將全天的血糖值控制在良好的范圍內，強調進行多點的血糖監測，以便準確地反映機體的實際血糖水平，通過記錄，幫助病人鑒別血糖的高低[16]，使其就診時醫生能準確地了解患者病情，及時調整治療，指導合理飲食和適量運動，協助患者建立良好的遵醫行為[17]。

4.3? 制定查房頻次

周云慧[18]報道醫護一體化查房可降低糖尿病足患者住院天數，提升護理品質。依照糖尿病足高危人員分級，確定查房頻次。重度糖尿病足級別高危人員每天早晨、中午、夜晚各查房1次，一般糖尿病足級別高危人員每天臨睡前查房1次，細微糖尿病足和非糖尿病足級別高危人員出入院時各查房1次即可。查房內容主要是檢查患者的足、鞋、足套[19]。

4.3.1? 足檢查方面? 查看患者足部有無畸形、潰瘍、水腫等表現，測試皮溫和足背動脈的搏動，檢查足跟、足底、趾縫的反射、運動、感覺功能，發現足部隱患及時給予處理。

4.3.2? 鞋及鞋墊方面? 對鞋進行規律的檢查，查看是否為寬頭鞋、軟底鞋，建議穿足病醫生設計的輕便合腳的鞋，配帶鞋帶或尼龍搭扣，經濟條件好的患者指導其穿糖尿病患者專用鞋，穿鞋子前傾倒，避免異物存留，夏天不要穿外露腳趾的涼鞋。鞋墊應具有以下優點：①特定的深度;②減震的鞋底;③生物力學鞋墊，疏散足底壓力。

4.3.3? 足套方面? 指導選用天然材質吸汗、透氣、足套口寬松的棉線、羊毛等制成的襪子并每天清洗更換。

4.4? 生活指導

歐秋燕等[20]對32例糖尿病患者隨機對照研究中，采用糖尿病足護理“五部曲”組可有效預防糖尿病足的發生。步驟為：①睡前用（38℃～40℃）溫水泡足[21]5～10 min，不宜超過15 min，可使用中性肥皂，去除異味確保足的潔凈。②足洗凈后，檢查足部有無水皰、破損，并用柔軟白色干毛巾輕輕擦干，請勿用力揉擦引起皮膚損傷，足干燥時涂抹護膚油。趾甲長者指導正確修剪趾甲，有視力障礙者告知家人協助修剪，正確的趾甲修剪方法，也可起到降低糖尿病足的發生預防疾病的效果[22-23]。③洗后足部涂抹潤膚露、膏、霜護衛皮膚，切勿涂抹趾縫間。④用手掌的大小魚際肌以足尖為起始點對雙足和下肢各推拿[24-26]3～5 min增加血液循環早晚各1次。⑤通過抬腳尖、提腳跟等下肢運動促使腓腸肌收縮，加強關節和肌力的穩定性。

5? 小結

集束化護理干預是將醫療質量管理的觀點融于其中，將政策及指南轉化成具體的臨床實踐，清晰詳盡描述集束化護理被實施的現狀，以確保最佳實證的運用。就目前的研究實施，不僅是極其重要的策略，也是很容易理解為什么怎么樣和何時具體實施策略最有效。這些優點在標準質量提高方面，是指南強烈推薦和勢在必行的。通過實施干預策略不僅改善了糖尿病足患者預后，提高了醫療水平及護理質量[27]，甚至還帶動了整個學科乃至醫學的發展。

然而“集束化護理”看似理想，但將其推廣運用仍存在一定的局限性。因為將多種“集束化護理干預措施”使用在單個患者身上，這些集束之間是否有臨床禁忌本身就有爭議;另一個主要問題是缺乏實驗性證據來構建集束[28]。為了探討實施集束化護理干預在執行糖尿病足患者依從性水平上的影響，需要用魯棒研究方法在實施或質量提高上進一步研究[29]，尤其是為了廣泛實施運用應增加干預，在增加內在和外部效度及前后實驗或控制混雜變量中，應考慮到隨機替代設計[30]。否則，一個組合的定量和定量設計如果干預時經過加工處理可能會對評定產生影響?？傊?，使用集束化護理的前提是可獲得高證據的干預措施[31]，并取得高水平的順應性。集束化護理干預在預防糖尿病足進展及醫療護理質量提高方面取得了顯著成效，但仍需更多的隨機對照研究來促進整個學科的進一步發展。

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（收稿日期：2018-09-22）