拼死生孩子？要勇敢也要理智！

王麗云

2019年伊始，大型醫療類紀錄片《人間世》第二季相繼面世。其中，第二集《生日》的播出，讓人們對生孩子的風險有了更多認識，引發了大范圍的討論和思考。特別是一位患有嚴重心臟病和重度肺動脈高壓的孕婦不顧醫生和家人反對，堅決以命相搏，最終生下早產兒后不幸離世的案例，令人深思。懷孕、生孩子到底有哪些風險？對某些高危孕產婦來說，“拼死生孩子”的情況能否預防和避免？讓我們來看看權威婦產科專家的分析。

專家簡介

林建華? 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院產科主任、主任醫師，上海市產科心臟病監護中心主任，上海市危重孕產婦會診搶救中心（仁濟）主任，中華醫學會婦產科學分會妊娠高血壓疾病學組副組長兼秘書，上海市醫學會圍產醫學專科分會副主任委員。擅長產科高危疾病的診治和危重孕產婦的搶救，熟練診治各類妊娠合并癥和并發癥，尤其擅長妊娠心臟病和子癇前期的處理。

特需門診：周二下午、周四全天、周五上午（東院）

陳曉軍? 復旦大學附屬婦產科醫院黨委副書記、主任醫師，上海市醫學會婦科腫瘤專科分會委員。擅長子宮內膜癌、癌前病變的保留生育功能的治療，以及婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙、婦科常見疾病的診治。

專家門診：周二、周四上午（黃浦院區）

懷孕、分娩是對女性身體狀況的一次大考驗。懷孕期間，由于胎兒生長發育的需要，在胎盤產生的激素參與下，身體各系統（生殖系統、循環系統、泌尿系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統等）都會發生不同程度的變化。

自古以來，生孩子就有“過鬼門關”一說。隨著醫療技術的發展和孕產期保健措施的完善，如今絕大多數人生孩子都能順利“過關”。有統計數據表明，2000-2017年，我國不同地區孕產婦死亡率均有顯著下降：東部地區孕產婦死亡率從2000年的約21/10萬降到2017年的12.5/10萬，中部地區孕產婦死亡率從2000年的約51/10萬降到2017年的23.1/10萬，西部地區孕產婦死亡率從2000年的約115/10萬降到2017年的24.6/10萬。

不過，對于孕前患有相關疾病或孕后出現并發癥的女性來說，懷孕、生孩子并非一帆風順，很可能危險叢生，甚至可能威脅生命。統計顯示，導致孕產婦死亡的主要原因有產科出血、妊娠期高血壓、心臟病、羊水栓塞、產褥感染、靜脈血栓及肺栓塞、肝病等。

患心臟病，能否懷孕生育

《生日》中，25歲的吳女士患有嚴重先天性心臟病伴重度肺動脈高壓，為了生個孩子，她不顧醫生和家人的反對，選擇了堅持。懷孕7個月時，吳女士的心臟再也承受不了，不得不進行剖宮產手術。手術后，吳女士被送進了重癥監護室，最終因肺部嚴重感染搶救無效，連孩子都沒能見上一面就離開了人世。

與吳女士類似，楊女士在懷孕20周產檢時被發現患有先天性心臟病、肺動脈高壓。不同的是，她在醫生建議下終止了妊娠，并在半年后接受了心臟外科手術治療。術后3個月，她意外懷孕，鑒于在手術修復后短期內心臟還未完全恢復的情況下，孕產風險依然很大，她又聽從醫生的建議選擇了流產。一年后，她第三次懷孕，終于順利生下了健康可愛的寶寶。

林建華：心臟病是孕產婦死亡的重要原因之一。懷孕期間，除生殖系統外，身體變化最大的要數循環系統。在孕中、晚期，血容量平均增加1500毫升，較非孕期增加30%～45%，心臟容量增加10%，心率加快10～15次/分，心搏量增加30%;同時，子宮增大，橫膈抬高，使心臟向左向上移位，右心室壓力增大，大血管扭曲。臨產后，子宮收縮時，會有大量血液被擠入外周循環，回心血量增加，心搏量增加，心臟負擔更重;產婦用力屏氣時，腹壓增加，內臟血液涌入心臟，心臟負擔加重;而胎兒一旦娩出，腹壓驟降，回心血量會突然減少;胎盤排出后，又有大量血液從子宮進入體循環。這些血液動力學變化使心臟負擔明顯加重，原有心臟病的婦女心臟承受能力差，很容易發生心功能降低，甚至心力衰竭，死亡率達1.95%。

心臟病婦女能否懷孕，主要取決于心臟病的嚴重程度和心功能狀態。比較輕的先天性心臟病，如小的房間隔缺損或室間隔缺損、輕度的瓣膜狹窄或關閉不全、藥物控制良好的心律失常等，已經手術矯正的心臟病，以及心功能在I～II級，是可以懷孕的。嚴重心臟病變，如復雜性先天性心臟病、紫紺型心臟病、重度肺動脈高壓、重度主動脈狹窄和二尖瓣狹窄、復雜主動脈縮窄、主動脈根部直徑擴大的馬凡綜合征、伴有心室功能不全的圍產期心肌病、急性心肌梗死等，以及心功能為III～IV級、既往有心衰史，不宜懷孕。心臟病婦女能否安全懷孕、分娩，還與多種因素有關，如患者及家屬對心臟病的認識程度、對生育的迫切性、就診醫院的醫療設施和技術水平等。

患有心臟病的女性，在計劃懷孕前，一定要先去心內科和產科專家處就醫，進行全面檢查和評估，明確是否可以懷孕。通過藥物及手術治療能夠糾正的心臟病，應盡量在孕前先治療，待心臟結構和功能達最佳狀態后再懷孕，以減少妊娠風險。患嚴重心臟病不宜懷孕的女性，應做好避孕措施;一旦意外懷孕，應在懷孕3個月內進行人工流產。可以懷孕的心臟病婦女，孕期應定期進行產前檢查，適當增加產檢頻率，增加心功能評價指標，注意預防疲勞、治療貧血、控制胎兒體重，選擇合適的分娩方式，避免產時心臟負擔加重;產后要預防感染，避免攝入過多液體;孕期一旦出現心臟疾病加重或者心功能異常，應及時終止妊娠。

前置胎盤，到底有多兇險

《生日》中，38歲的林女士曾生育二女，兩次都是剖宮產，因一心想生兒子而懷了第三胎，孕晚期B超檢查提示：前置胎盤，完全覆蓋于子宮內口，可能伴有植入。考慮到產后出血風險大，手術難度較高，林女士轉入上海仁濟醫院產科。在完善磁共振等檢查后，醫生判斷其前置胎盤比較兇險（胎盤覆蓋于前次剖宮產切口處），伴植入可能，手術風險極高。經多學科會診討論后，醫生制訂了綜合處理方案，于林女士孕34周6天時，先行預防性行雙側髂內動脈球囊置入術，后行全麻下剖宮產術。胎兒娩出后，由于胎盤植入，林女士子宮下段出血迅猛，醫生立即啟動危重孕產婦緊急救治流程，快速輸血;當出血達6000毫升時，為免危及生命，醫生立即為她進行了次全子宮切除術。林女士術中合計出血10000毫升（是正常成年人總血容量的2倍多），輸注多種血液制品近9000毫升，最終母子平安。

林建華：“兇險性前置胎盤”是既往前置胎盤分類中的新名詞，也是“后剖宮產時代”的產物，它是胎盤相關并發癥中最嚴重的疾病。不僅如此，由于剖宮產切口菲薄，孕婦再次妊娠及分娩時有子宮破裂的風險，同時也存在產后大出血、失血性休克、切除子宮等風險，甚至隨時危及母胎生命。

預防前置胎盤、胎盤植入，第一次生育時分娩方式的選擇應慎重，要避免無醫學指征的剖宮產術。子宮切口瘢痕的恢復需要2年左右，故剖宮產的女性應嚴格避孕2年后再考慮下次妊娠。剖宮產術后再次妊娠者應定期監測，了解胎盤位置與剖宮產切口的關系。一旦發現兇險性前置胎盤或前置胎盤伴植入，應盡早至綜合性醫院診治，必要時，要遵循產科醫師的建議，終止妊娠，盡量降低出血風險。

患子宮內膜癌，能不能當媽媽

33歲的黃女士備孕期間一直有陰道流血的跡象，在當地醫院就診，被確診為子宮內膜腺癌，醫生建議切除子宮。黃女士特別想當媽媽，輾轉到復旦大學附屬婦產科醫院就診。通過病理會診和磁共振檢查，醫生發現黃女士的腫瘤沒有浸潤和遠處轉移的跡象，于是對她進行了藥物治療。3個月后，她的子宮內膜病灶逆轉為不典型增生。繼續治療了幾個月，病情逐步穩定后，生殖內分泌專家幫她將子宮內膜調整到適合受孕的狀態，介入科專家為她進行了雙側輸卵管通液治療，生殖醫學專家為其進行了人工授精。次月，黃女士成功懷孕，最終當上了媽媽。

華克勤：子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一，40歲以下的患者占3%～14%。對于子宮內膜癌或癌前病變，全子宮切除是目前醫學界公認的首選治療方案，但對于年輕、強烈要求保留生育功能的患者來說，這樣的治療會讓她們永遠失去當母親的權利。因子宮內膜癌預后較好，故迫切要求生育的早期腺癌患者（分化好、無肌層浸潤），可以先采用大劑量孕激素治療，等病情緩解后盡快實施助孕治療，完成生育后再進行手術治療。

除部分早期子宮內膜腺癌外，部分子宮頸原位癌、早期浸潤癌，以及部分I期上皮性卵巢癌、大多數卵巢交界性腫瘤、卵巢惡性生殖細胞腫瘤，也可以采用保留生育功能的治療。

5類孕產婦高危因素預警

多年來，上海市建立了全覆蓋的孕產婦系統保健管理，著力建設危重孕產婦搶救中心及網絡，創新性提出“妊娠風險預警制度”，加強危重孕產婦管理，有效提高了搶救成功率，減少了孕產婦死亡的發生。2017年，上海市孕產婦死亡率為3.01/10萬，達發達國家先進水平。

1.綠色預警? 沒有妊娠高危因素。

2.黃色預警? 妊娠期伴有以下情況：哮喘，慢性肝炎，肝炎病毒攜帶者，中度貧血，精神病緩解期，雙胎妊娠，先兆流產，早產，胎兒宮內生長受限，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，妊娠期肝內膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正，等等。有上述情況的孕婦，應到二級及以上醫療機構進行產前檢查，并加強隨訪和監護。

3.橙色預警? 妊娠期伴有以下情況：哮喘伴肺功能不全，腎炎伴腎功能損害，需要使用胰島素治療的糖尿病，病情未穩定的甲狀腺疾病，血小板減少，重度貧血，癲癇，自身免疫性疾病，智力障礙，前置胎盤，羊水過多，等等。有上述情況的孕婦，原則上應在三級醫療機構診治;病情較重、對母嬰安全有一定威脅的，要到三級綜合性醫療機構進行產前監護及隨訪，直至分娩。

4.紅色預警? 妊娠期伴有以下情況：嚴重心臟病變，嚴重心律失常，糖尿病并發嚴重腎病，精神病急性期，危及生命的惡性腫瘤，等等。有這些情況的孕婦，繼續妊娠可能危及生命，原則上應在三級綜合性醫療機構診治。

5.紫色預警? 妊娠期伴有傳染性疾病，如艾滋病、梅毒等性傳播疾病，以及開放性或粟粒型肺結核、急性肝炎等。這些孕婦應按照規定到上海市公共衛生臨床中心或各區縣定點醫療機構醫治。

專家忠告：醫學在發展，醫療技術水平在提高，許多過去被認為不宜懷孕、生育的“禁區”不斷被打破。但是，為了母嬰安全，患有相關疾病的女性在懷孕前必須接受評估和治療，懷孕后要密切監測，聽從醫生的建議，切忌盲目勇敢或懷有僥幸心理，拿自己的生命做賭注。