“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”離“毒品”有多遠(yuǎn)：從芬太尼的故事說(shuō)起

于世英

芬太尼一直是我國(guó)及國(guó)際嚴(yán)格管控的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在2018年12月舉行的中美元首會(huì)晤上，兩國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人就“對(duì)芬太尼類物質(zhì)進(jìn)行管控”達(dá)成了共識(shí)。

“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”是指阿片及合成的各種阿片類活性堿類鎮(zhèn)痛藥，用于疼痛治療。本文所提的“麻醉藥”是人們對(duì)“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”的俗稱，并非指用于手術(shù)中讓全身或局部暫時(shí)性失去知覺(jué)的麻醉藥品。

芬太尼家族的研發(fā)故事

比利時(shí)杰出科學(xué)家保羅？楊森博士一生研發(fā)了80多種藥品，其中，芬太尼家族在現(xiàn)代麻醉史和鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)中占有重要地位。

2002年，筆者有幸受邀參加保羅.楊森博士舉辦的小型座談會(huì)，會(huì)間，他談到研發(fā)芬太尼家族的故事。1960年，楊森博士成功研發(fā)出人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥——芬太尼，其鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的100倍。1974年，他又研發(fā)出舒芬太尼、卡芬太尼，其鎮(zhèn)痛效力分別是嗎啡的1000倍和10000倍。隨后，他還研發(fā)出芬太尼的多種衍生物，故而被稱為芬太尼家族。在研發(fā)過(guò)程中，楊森博士發(fā)現(xiàn)，芬太尼的系列衍生物如同其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥一樣，鎮(zhèn)痛作用越強(qiáng)，成癮性等不良反應(yīng)越明顯。當(dāng)在場(chǎng)專家問(wèn)其原由時(shí)，楊森博士回答道，“這也許是天意”。

意味深長(zhǎng)的回答道出了麻醉性鎮(zhèn)痛藥的“天性”。楊森博士說(shuō)，正因如此，他認(rèn)為前期研發(fā)的醫(yī)用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼提供給臨床鎮(zhèn)痛治療，獸用卡芬太尼提供給巨型動(dòng)物鎮(zhèn)痛治療，足矣！接下來(lái)要做的事，一是將自己親自研發(fā)而尚未上市的其他近20種芬太尼衍生物全部鎖進(jìn)保險(xiǎn)箱，二是研究如何更加合理及安全地使用已上市的芬太尼類藥物。

如何將短效芬太尼安全有效地應(yīng)用于需要長(zhǎng)期持續(xù)用藥的慢性癌癥疼痛治療？楊森博士開(kāi)始研究芬太尼新劑型，即芬太尼透皮貼劑。芬太尼具備作為透皮給藥的三大特性：分子量小、脂溶性、強(qiáng)效。然而，作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥的透皮貼劑，必須按時(shí)、按量、透皮吸收并釋放入血，才能既保證維持恒定的有效鎮(zhèn)痛血藥濃度，又避免出現(xiàn)過(guò)高血藥濃度導(dǎo)致的成癮、欣快感及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)反復(fù)地試驗(yàn)，芬太尼透皮貼劑1990年問(wèn)世，1999年，在中國(guó)上市。如今，芬太尼透皮貼劑和其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥一樣，已成為中重度慢性癌癥疼痛治療的基本鎮(zhèn)痛藥物。

合理應(yīng)用，是鎮(zhèn)痛良藥

止痛藥分麻醉性鎮(zhèn)痛藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥兩種。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制引起疼痛的炎性因子而減輕疼痛，因此稱為解熱鎮(zhèn)痛藥。解熱鎮(zhèn)痛藥無(wú)成癮和呼吸抑制等副作用，但止痛強(qiáng)度遠(yuǎn)不及麻醉性鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)用量達(dá)到一定限度時(shí)，止痛作用不再增強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率卻明顯增加。長(zhǎng)期用藥尤其如此，可導(dǎo)致消化道潰瘍、肝腎毒性、血小板功能抑制等。

正因如此，對(duì)于中重度癌癥疼痛病人的止痛治療，麻醉性鎮(zhèn)痛藥必不可少。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳遞系統(tǒng)而產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。由于其中樞作用機(jī)制，可能因使用不當(dāng)而導(dǎo)致藥物精神依賴性（俗稱成癮）和呼吸抑制等問(wèn)題。麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅止痛作用強(qiáng)，還可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整劑量進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)肝、腎、血小板功能無(wú)影響，因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期止痛治療，尤其是因病情惡化可能還需要逐漸增加止痛強(qiáng)度的中重度癌癥疼痛病人來(lái)說(shuō)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥是他們的止痛“神藥”。有時(shí)甚至是他們唯一可能獲益和耐受的止痛療法。

然而，人們對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的成癮恐懼，長(zhǎng)期困擾著癌痛病人的合理止痛治療。為此，世界衛(wèi)生組織早在1986年就開(kāi)始大力推廣“癌癥疼痛三階梯止痛”原則，輕度疼痛選擇消炎鎮(zhèn)痛藥，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥則是緩解中度和重度疼痛的基本藥物。2000年，世界衛(wèi)生組織在《國(guó)家麻醉藥品供應(yīng)管理平衡原則》中指出：“盡管治療癌癥疼痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥是癌痛治療必不可少的藥物。對(duì)中重度癌痛病人而言，麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有無(wú)可取代的地位。因此，必須保證止痛治療的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的供應(yīng)。”全球30多年的癌痛規(guī)范化治療的臨床推廣經(jīng)驗(yàn)及研究證據(jù)證明：合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥是癌癥疼痛治療必不可少的良方！

濫用，成害人毒品

麻醉藥，因其中樞神經(jīng)作用機(jī)制，不當(dāng)使用會(huì)產(chǎn)生身體依賴和精神依賴（成癮），甚至呼吸抑制致死。因此，包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)的麻醉藥，一直被列為特殊管制藥，嚴(yán)格預(yù)防濫用。在我國(guó)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的原料生產(chǎn)、制作、銷售、處方、應(yīng)用的每一環(huán)節(jié)都有非常嚴(yán)格的監(jiān)管制度。例如，醫(yī)院首先需要獲得國(guó)家嚴(yán)格審查的印鑒卡資格，并嚴(yán)格實(shí)施專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳、專用處方、專冊(cè)登記的“五專”管理制度，才能為病人提供麻醉性鎮(zhèn)痛藥。而癌痛病人要獲取麻醉性鎮(zhèn)痛藥，需要由獲得麻醉藥品處方資格的醫(yī)師根據(jù)癌痛病情開(kāi)具處方，處方還需要記錄病人的身份信息。臨床上，麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方為專用紅處方。

調(diào)查證明，美國(guó)毒品黑市的芬太尼類物質(zhì)并非源于醫(yī)療制藥和臨床所用藥品，而是通過(guò)地下黑工廠及非法渠道流入。事實(shí)上，經(jīng)嚴(yán)格程序批準(zhǔn)上市用于臨床的藥物，才能稱之為藥品。需要管制的芬太尼類物質(zhì)，包括已批準(zhǔn)上市用于醫(yī)療和獸用的芬太尼及其衍生物藥品，還包括前面提到的被楊森博士認(rèn)為應(yīng)被永久鎖進(jìn)保險(xiǎn)箱的芬太尼系列衍生物和前體物。芬太尼類物質(zhì)是人工合成的高效阿片類物質(zhì)，其制作成本大大低于通過(guò)種植罌粟提取制作嗎啡、海洛因等物質(zhì);其強(qiáng)效阿片類作用又使其體積大大縮小（見(jiàn)圖），夾帶運(yùn)輸可能性增加，運(yùn)輸成本及風(fēng)險(xiǎn)減低。加之，不法分子不斷翻新制造的芬太尼類衍生物變體，使人們辨識(shí)其本性的難度大大增加。而對(duì)于吸毒的癮君子來(lái)說(shuō)，不斷翻新的復(fù)雜毒品，使人過(guò)量吸食而死的危險(xiǎn)也在不斷增加。

總之，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，合理應(yīng)用是鎮(zhèn)痛良藥，非法使用則是毒品。盲目將臨床應(yīng)用的“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”直接與“毒品”畫(huà)等號(hào)，是制造恐慌的危言聳聽(tīng)說(shuō)法。讓身受疼痛折磨的癌癥病人忍痛，限制他們合理獲得麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療，是殘忍的，不人道的！

麻醉性鎮(zhèn)痛藥已有數(shù)千年歷史

麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用已有數(shù)千年歷史：公元前，古埃及開(kāi)始醫(yī)用罌粟;973年，罌粟籽被列入我國(guó)藥典《開(kāi)寶本草》，1803年，從鴉片中提取出嗎啡;1917年，人工半合成羥考酮;1960年，人工合成芬太尼。