大柴胡湯辨證與辨病治療肝癌體會

郝騰騰　吳煜　蔡琳琳　崔寧

摘要：大柴胡湯為小柴胡湯合小承氣湯化裁而成，和解少陽，通下里實，廣泛應用于消化系統疾病。本文介紹臨床運用大柴胡湯加減治療原發性肝癌相關的黃疸、肝功能異常、發熱等病癥，每獲良效，可為臨床提供借鑒。

關鍵詞：大柴胡湯；原發性肝癌；辨證；辨病

中圖分類號：R273.57 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）03-0125-03

Abstract： Dachaihu Decoction is from Xiaochaihu Decoction and Xiaochengqi Decoction， which can reconcile Shaoyang and purge accumulation internally， and can be used for gastrointestinal system diseases. This article described the clinical application of Dachaihu Decoction in the treatment of primary hepatic carcinoma related to jaundice， liver dysfunction， fever and other diseases， each of which was effective and could provide references for clinic.

Keywords： Dachaihu Decoction； primary hepatic carcinoma； syndrome differentiation； disease differentiation

原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”）由于起病隱匿，早期癥狀不顯，進展迅速，大部分患者就診時已處于巴塞羅那分期（BCLC分期）C期或D期[1]。肝腫瘤本身，以及其他治療方法如化療、放療、肝動脈化療栓塞術、射頻消融等，均可造成肝細胞損害，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能障礙，從而引起肝功能失常、黃疸、發熱等并發癥。

肝癌可歸屬中醫學“肝積”“肥氣”“癥積”“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇，累及少陽、陽明、厥陰等。《證治要訣》曰：“肝積在左脅下，狀如覆杯，或如鱉，或嘔逆，或痛在兩脅，牽引小腹，足寒轉筋，久則如瘧，名曰肥氣。”肝癌病機主要與脾虛痰結，氣滯血瘀有關。而臨證中，由于腫瘤病情復雜，病勢沉疴，故應辨病與辨證結合，標本兼顧。大柴胡湯方由小柴胡湯合小承氣湯加減化裁而成，具有和解少陽、通瀉里實之功，適于土壅木郁兼有里實證者。《醫方集解》曰：“此足少陽陽明藥也，表證未除，故用柴胡以解表；里證燥實，故用大黃枳實以攻里；芍藥安脾斂陰，能瀉肝火，使木不克土，黃芩退熱解渴，半夏和胃止嘔，姜辛散而棗甘緩，以調營衛而行津液，此表里交治，下劑之緩者也。”《傷寒纘論》曰：“此湯治少陽經邪漸入陽明之腑，或誤下引邪內犯，而過經不解之證。故于小柴胡方中除去人參、甘草助陽戀胃之味，而加芍藥枳實大黃之沉降，以滌除熱滯也。”筆者臨床將大柴胡湯用于肝癌相關的肝功能異常、黃疸、發熱等，每獲良效，現舉驗案3則介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，50歲，2013年10月22初診。外院2013年9月23日查PET/CT示“肝右葉占位，11.7 cm×7.6 cm×9.6 cm”，診斷為“原發性肝癌”，未行介入、射頻消融等治療。5 d前開始發熱（最高38.5 ℃），伴頭痛、以額頭為主，兩脅脹痛，右側明顯，乏力，納差，大便每日3～5次、質可，口苦口澀，舌紅，苔薄黃、略膩，脈沉弦。西醫診斷：原發性肝癌。中醫診斷：肝積（少陽、陽明證）。治以和解少陽、內瀉熱結。予大柴胡湯加減：柴胡6 g，白芍15 g，枳殼10 g，甘草6 g，威靈仙15 g，生石膏（先煎）20 g，黃精15 g，伸筋草15 g，女貞子10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，制大黃6 g，熊膽粉（沖服）3 g，土茯苓10 g，半枝蓮30 g，青蒿15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2013年11月5日二診：體溫36.3 ℃，兩脅脹痛改善，精神好轉，腰痛，乏力，納差，大便每日2～3次、質可，口苦口澀，舌脈同前。守方改白芍為赤芍15 g，生石膏改為石見穿30 g，繼服7劑。

2013年11月12日三診：諸癥好轉，仍納差，大便每日2次，口苦口澀，舌紅，苔薄黃，脈沉細。守方去生甘草、青蒿，加防風10 g、茯苓30 g，繼服14劑善后。

按：本案患者脅脹痛、口苦、不欲飲食等，證屬少陽病，但伴發熱，且頭痛以額頭為著，乃熱邪居陽明，屬少陽、陽明合病，故投以大柴胡湯調少陽、燮陽明，佐生石膏清泄陽明經熱，青蒿苦寒芳香，清透少陽邪熱。《醫宗金鑒》云：“柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解法也……斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”本案患者無惡心嘔吐，且熱邪已至陽明，故去生姜、大棗。熊膽粉少量以涼心平肝，藥理研究顯示熊膽粉對人肝癌細胞增殖有明顯抑制作用，平均抑瘤率為61.28%[2]。二診時，患者體溫正常，故去生石膏以防傷中，易白芍為赤芍以增強活血作用，加石見穿以增解毒散結力量。三診時，諸癥好轉，大便次數仍稍多，考慮邪熱已去，故去甘草、青蒿，加防風、茯苓健脾利濕，以固其本。

案例2：患者，男，45歲，2013年5月15日初診。2013年5月7日外院行腹部CT示“肝右葉占位6.5 cm×5.3 cm，伴肝硬化，考慮肝癌”，生化檢查示“血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）261 U/L，血清天冬氨酸氨基轉移酶（AST）587 U/L，總膽紅素（TBIL）294.71 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）208.7 μmol/L”。刻下：目黃，身黃、色鮮明，乏力，納差，腹脹滿，小便短赤，大便干結、一二日一行，眠可，舌紅，苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：原發性肝癌，黃疸。中醫診斷：黃疸，肝積，少陽、陽明合病。治以調和少陽、清瀉里熱。予大柴胡湯加減：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，威靈仙15 g，土鱉蟲10 g，半邊蓮30 g，伸筋草15 g，女貞子10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，莪術10 g，制大黃10 g，金錢草15 g，車前草15 g，桑寄生10 g。14劑，每日1劑，水煎，去滓再煎，分2次服。

2013年6月14日二診：目黃、身黃明顯減輕，仍乏力，納差，腹脹，小便略黃，便干好轉，舌紅，苔黃略膩，脈弦。守方去女貞子，加生地黃15 g。繼服14劑。

2013年6月25日三診：黃疸消失，便干基本消失，乏力、納差、腹脹好轉，舌紅苔黃，脈弦細。復查：ALT 26.2 U/L，AST 94.6 U/L，TBIL 54.3 μmol/L，DBIL 45.4 μmol/L。守方去桑寄生，加石見穿15 g，守方繼服至2014年11月，諸癥好轉。

按：本案患者為中年男性，體質尚可，初診時肝功能已不正常，膽紅素偏高，且目、皮膚明顯發黃，小便色黃，結合舌紅苔黃膩，乃明顯陽黃體征，此時若按常規可選茵陳蒿湯，但患者有腹部脹滿、大便偏干、多日未下。乃病邪已進入陽明，有化熱成實之熱結之象，故治“當下陽明腑實”，兼解毒利濕退黃。方以柴胡為君，氣味輕清，善于宣透；配大黃、枳殼以瀉陽明熱結，行氣消痞，通暢膽腑氣分郁熱；白芍柔肝緩急止痛，配枳殼理氣和血、消腹脹；加金錢草、車前草利濕退黃，再酌以清熱解毒抗癌之品。《古方選注》有“去滓再煎，恐剛柔不相濟，有礙于和也”，去滓再煎既可調和諸藥，又可使大黃蕩滌峻下之力減[3]。二診時，患者癥狀明顯減輕。三診時，諸癥好轉，且肝功能已恢復正常，膽紅素值較前明顯下降，故守方去大黃，又考慮諸癥皆因腫瘤而來，故稍加石見穿活血散結。濕熱邪居，日久耗傷陰津，故調以生地黃滋陰養血。

案例3：患者，男，50歲，2014年12月30日初診。2014年12月9日外院行CT示“肝左葉肝癌，7.7 cm×9.2 cm，伴門靜脈瘤栓”，B超示“肝內低回聲占位，大小約8.1 cm×8.7 cm，門靜脈癌栓”，2014年12月15日于外院行介入治療。刻下：肝區疼痛，腹脹滿，食后明顯，偶有惡心，納差，偶有頭暈，小便黃，大便干、每日1次，眠差，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫診斷：原發性肝癌，門靜脈癌栓。中醫診斷：脅痛，肝積。治以健脾化痰、清熱散結。處方：炙黃芪30 g，太子參30 g，茯苓30 g，浙貝母10 g，土貝母10 g，白術10 g，蛇六谷30 g，伸筋草15 g，石見穿15 g，炙甘草6 g，清半夏10 g，制天南星6 g，土茯苓10 g，半枝蓮30 g，半邊蓮30 g，貓爪草10 g。30劑，每日1劑，水煎服。

2015年1月30日二診：2015年1月15日查CT示“肝左葉占位，大小約5 cm×6.7 cm”。2015年1月29日查肝功能示“ALT 103 U/L，AST 98 U/L，TBIL 132.9 μmol/L，DBIL 84.8 μmol/L”。肝區疼痛基本消失，腹脹滿、納差好轉，仍有惡心，頭暈，面黃，小便黃，大便干、每日1次，眠差，舌脈同前。處方：柴胡10 g，赤芍15 g，枳殼10 g，茯苓30 g，浙貝母10 g，土貝母10 g，蒼術10 g，蛇六谷30 g，伸筋草15 g，石見穿15 g，姜半夏10 g，制天南星6 g，郁金10 g，半枝蓮30 g，半邊蓮30 g，制大黃6 g。繼服30劑。

2015年2月27日三診：2015年2月17日復查肝功能示“ALT 49.8 U/L，AST 39 U/L，TBIL 106 μmol/L，DBIL 73.4 μmol/L”。肝區疼痛基本消失，腹脹滿消失，納差好轉，仍有惡心，頭暈，面不黃，小便短赤，大便可，眠可，舌脈同前。守方去浙貝母，加茵陳15 g，改制大黃為10 g，繼服30劑善后。

按：本案患者初診時為介入術后半月，正氣受損，肝失濡養，不榮則痛，故宜健運脾土而化精微，治以健脾化痰，兼顧清熱解毒散結之品，遂方以四君子湯加大劑黃芪以增強健脾益氣之功。二診時，癥狀有所好轉，肝功能明顯異常，考慮肝失疏泄，濕熱之邪留存而見發黃、便干等。故調以大柴胡湯加減，兼去陽明熱邪。方中去補益脾胃之黨參、黃芪、白術等，而輕用大黃配枳殼下其邪氣，不攻其大便而愈。少陽、陽明雙解，則腹滿愈。三診時，患者癥狀好轉，肝功能較前明顯好轉，遂調以茵陳輕清通利小便。

2 小結

臨床治病必求于本。上述案例雖出現發熱、黃疸、腹脹、肝功能異常等，但須考慮辨病為肝癌，其根本在脾虛，且不可拘泥于一證或幾證。應標本兼顧，治應活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒等同時健運脾氣，活血同時注意防止胃底靜脈曲張破裂引起消化道出血。筆者臨證在大柴胡湯基礎上，酌以石見穿、半枝蓮、半邊蓮、蛇六谷、天南星等活血散結、抗腫瘤，黃芪、茯苓、甘草、白術、太子參等補脾益氣，辨證與辨病相結合，收效良好，可為中醫臨床治療腫瘤的思路作一定參考。

參考文獻：

[1] ZHANG Z M， ERIC C H LAI， ZHANG C， et a1. The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J]. Int J Surg，2015，20：8-16.

[2] 王碩.熊膽粉對肝癌抑制作用的實驗研究[D].長春：吉林農業大學， 2012.

[3] 李云虎，李東，王春勇.《傷寒論》大柴胡湯臨證應用辨析[J].中醫雜志，2017，58（6）：477-478.

（收稿日期：2018-05-01）

（修回日期：2018-11-21；編輯：梅智勝）