腓動脈穿支蒂島狀皮瓣修復跟腱外露12例

姚陽，李崇杰

（沈陽醫學院附屬中心醫院手外一科，遼寧沈陽110024）

在臨床上，足踝部外傷及術后造成的跟腱外露較為常見，僅通過換藥創面難以愈合且易導致跟腱感染壞死，常需行皮瓣移植修復[1-4]。為探討跟腱外露的皮瓣修復方法，我院于2014年7月-2018年2月，對跟腱外露的12例病例應用腓動脈穿支蒂島狀皮瓣修復，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡25～62 歲，平均40.2 歲。左跟腱外露3例，右跟腱外露9例。致傷原因：跟腱斷裂縫合術后局部感染壞死6例，輪輻傷4例，機器絞傷2例。所有患者均為外院轉入，均有跟腱處軟組織缺損伴跟腱外露，軟組織缺損面積：3.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×15.0 cm。術前病程1～3個月。

1.2 手術方法

術前處理：術前創面每日換藥，用3% H2O2，0.1%洗必泰溶液和生理鹽水反復沖洗。分泌物做細菌培養及藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果全身應用敏感抗生素。皮瓣修復術前先行徹底清創，VSD 治療7 d，嚴格控制創面感染。

皮瓣設計：首先在腓骨小頭后方至外踝與跟腱中點連線上，用多普勒超聲探查腓動脈穿支的具體位置并標記，根據“點，線，面，弧”的原則以小腿外側中下段腓動脈穿支處為旋轉點，以相鄰穿支穿出點連線為軸線，采用布樣法標記皮瓣，使皮瓣邊徑較創面大1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及移植：在硬膜外麻醉下，先切開距穿支點較近的一側皮膚，在深筋膜淺層尋找腓動脈穿支血管，以術中確認可靠的穿支穿出點為旋轉點，重新調整皮瓣，距穿支血管1.0 cm 處切開深筋膜，再切開皮瓣的另一側，到達深筋膜后于深筋膜下分離，“會師”法逆行解剖皮瓣，保留底部皮膚寬度1.5～2.0 cm，深筋膜蒂寬約2.5 cm,深筋膜下游離皮瓣直至底部腓動脈穿支處，并向深部解剖獲得適宜長度的血管蒂。松止血帶后觀察皮瓣血運并充分止血，將皮瓣以最小角度旋轉，通過明道移植于創面，留置引流條若干枚，皮瓣供區直接縫合或中厚皮片移植。

術后處理：常規抗感染治療。肢體置于舒適位置并抬高，避免蒂部受壓，密切觀察皮瓣血運。

2 結果

12例皮瓣均順利成活，創面及切口Ⅰ期愈合；供區植皮順利成活。術后隨訪8～48個月，皮瓣外形不臃腫，質地柔軟，膚色與正常膚色基本一致，患肢可負重站立，行走自如，無異常步態。

典型病例：患者男，50 歲，因右跟腱閉合性斷裂，在外院行右跟腱縫合手術。術后切口感染壞死，跟腱外露，轉來我院。入院后先行清擴創及VSD 治療，術后創面無滲出，跟腱外露，軟組織缺損面積約5.0 cm×12.0 cm（圖1）。依創面大小于右小腿外側設計腓動脈穿支蒂皮瓣（圖2），皮瓣面積約6.0 cm×13.0 cm。切取皮瓣并轉位于創面，皮瓣供區直接縫合（圖3，4）。術后11個月隨訪，皮瓣色澤與正常皮膚基本一致，質地柔軟，外形不臃腫，患肢可負重站立，行走自如，無異常步態（圖5）。

3 討論

3.1 腓動脈穿支蒂皮瓣的應用解剖

腓動脈于腓骨小頭下6.0 cm 左右從脛后動脈發出，在腓骨內后方走行，終于外踝后方的外踝支，沿途發出數支穿支供養腓骨、鄰近肌肉和小腿外側皮膚。一側小腿的腓動脈皮膚穿支約5 支，分為肌皮穿支和肌間隔穿支，其中，中遠段多為肌間隔穿支，穿支口徑（1.0±0.5）mm，兩條伴行靜脈口徑稍粗，血管蒂長度約為（5.0±3.0）cm[5]。因此，可以以遠段穿支為蒂設計島狀皮瓣修復足踝區缺損。

3.2 該術式的優缺點

通過臨床實踐，我們體會到該術式具有以下優點：⑴不需切取腓腸神經，術后無足跟外側區麻木。⑵該肌皮瓣血供充分，有保證，靜脈回流充分，無需結扎小隱靜脈可避免足部水腫加重。⑶手術操作簡單，無需吻合血管，適宜在基層醫院推廣。⑷只利用了腓動脈穿支，未損傷腓動脈主干，對腓骨相鄰肌肉及下肢生理性血供無明顯影響。⑸蒂部軟組織保留較少，故蒂部松弛較窄，易于旋轉，且旋轉后蒂部軟組織重疊少，不臃腫，外形美觀。⑹腓動脈穿支較多，可根據具體傷情選擇合適的穿支來切取皮瓣，操作靈活且有回旋余地。⑺供區可直接縫合。

本術式缺點：⑴穿支數量、位置及口徑有變異，在選擇上有一定難度。⑵皮瓣軸線與創面縱軸不一致，致皮瓣旋轉后，蒂部及以遠皮膚無法很好修復供區，需做部分切除，造成皮膚浪費。⑶皮瓣切取面積有限。⑷皮瓣內無感覺神經，導致修復后皮瓣處感覺遲鈍。

圖1 右跟腱軟組織缺損

圖2 腓動脈穿支皮瓣設計

圖3 腓動脈穿支皮瓣切取

圖4 皮瓣旋轉修復創面

圖5 術后1年隨訪

3.3 手術注意事項

為了確保手術成功，以獲得預期的臨床效果，我們認為，必須注意以下幾點：⑴術前宜用多普勒超聲探測穿支血管的位置，回音響亮的穿支往往口徑較粗，宜優先選用。⑵切取時可先行一側切口在深筋膜淺層探查穿支，先不要切斷設計點以外的穿支，根據穿支口徑及缺損面積綜合考慮穿支的選擇，如缺損面積較小，可選用低位穿支以減少皮瓣的切取高度；如缺損面積較大，則優先選擇口徑較粗的穿支為蒂。⑶術中所選穿支與設計不一致時，需重新調整皮瓣位置，此時注意將皮膚切口拉攏后再行設計，以提高皮瓣位置的精確性。⑷跟腱清創后有死腔形成時，可將皮瓣近段切除部分表皮，將真皮及皮下組織卷曲縫合成組織卷填塞死腔。⑸皮瓣寬度不足5 cm 時，可應用皮內縫合的方法直接閉合供區，術后線性瘢痕不明顯。⑹術中以明道轉移，術后蒂部包扎要松弛，引流要充分，可采用縱向劈開無菌輸液管引流。⑺此皮瓣僅用腓動脈穿支逆行供血，故皮瓣不能切取過大，也不能在小腿處切取得過多，用于修復跟腱部位皮膚缺損較為合適。