鄰指皮瓣聯合“Z”字成形術治療嚴重屈曲畸形的掌腱膜攣縮癥

滕松齡，陳兵，李崇杰

（沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院手外一科，遼寧沈陽110024）

掌腱膜攣縮癥（Dupuytren 攣縮癥）是掌腱膜及手指筋膜因增殖性纖維變性形成許多結節(jié)和條索狀結構，從而導致以手指關節(jié)繼發(fā)性屈曲攣縮為特征的一種進行性疾病。它最早由Plater 進行描述，而Dupuytren 報道了該病的病理解剖并提出了治療方案[1，2]，現臨床上治療掌腱膜攣縮的方法仍以手術治療為主[3，4]。2014年9月-2017年12月，我們采用鄰指皮瓣聯合“Z”字成形術的方法，治療Ⅲ期以上嚴重的掌腱膜攣縮癥患者，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男7例，女1例；年齡49～60 歲，平均56 歲。雙手受累者3例，單手者5例；其中因于外院手術復發(fā)再治療者2例；8例中有1例存在家族病史，1例同時患有高血壓及糖尿病病史。根據Meyerding 對掌腱膜攣縮癥分期：0 期：僅出現小結節(jié)，無手指屈曲攣縮；Ⅰ期：屈曲攣縮僅限于1個手指；Ⅱ期：屈曲攣縮超過1個手指，但攣縮手指屈曲角度的總和不超過60°。Ⅲ期：攣縮手指中，至少有1個手指屈曲60°。Ⅳ期：5個手指均出現屈曲攣縮。本組Ⅲ期7例，Ⅳ期1例，且8例患者中，小指近指間關節(jié)屈曲角度均達到90°以上。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，消毒鋪巾，止血帶氣囊充氣止血生效后，根據病變范圍、攣縮程度及部位，先于手掌及各指（不包括小指）設計連續(xù)“Z”字形皮瓣，形成連續(xù)“Z”字形切口，切開皮膚，將多個三角形皮瓣從攣縮的掌腱膜上分離。注意分離皮瓣過程中，既要保證病變組織的徹底切除，又要保證皮瓣的血運良好，小出血點應用雙極電凝止血。顯露攣縮的腱膜，仔細辨認正常的神經、血管束，并進行分離及保護。于近端找到所有的攣縮腱膜并帶至遠端的附著部，將其拉緊并保持張力，并用銳刀完全切除。同時松解攣縮的關節(jié)，可被動伸直至正常。根據手掌部“Z”字皮瓣形態(tài)，于小指近端設計“H”形切口，分別于小指兩側指側方中線處及小指掌側切開皮膚，逐層分離，找到神經血管束并保護，銳刀徹底切除小指殘留攣縮掌腱膜，進一步檢查小指近指間關節(jié)掌板，根據屈曲攣縮情況，可行掌板切斷術，同時根據近指間關節(jié)損傷程度，必要時行克氏針固定。各指完全被動伸直后，松開止血帶觀察皮瓣血運良好，逐層縫合皮膚后，根據小指掌側皮膚缺損面積，于環(huán)指近節(jié)指骨背側設計鄰指皮瓣，皮瓣側緣不應超過手指側中線，于指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，形成蒂在患指側的矩形皮瓣，松開止血帶觀察皮瓣血運良好后，轉位覆蓋至受區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面可取上臂內側中厚皮片游離植皮。

術后處理：術后2 d 換藥，拔出引流皮條，觀察皮瓣血運，10 d 左右拆除皮瓣供區(qū)加壓包，14 d 創(chuàng)口拆線，術后3～4 周斷蒂，4 周拔出克氏針，開始在醫(yī)師指導下進行早期功能康復訓練。定期隨診，防止瘢痕攣縮及肌腱粘連。

2 結果

本組8例術后皮瓣全部成活，1例出現表皮下水皰，經換藥后愈合，無皮緣壞死、切口感染等術后早期并發(fā)癥。隨訪時間為10～48個月，患者手部皮膚無瘢痕攣縮，皮瓣質地柔軟，外形滿意，各指無麻木等感覺異常。患指掌指關節(jié)及各指間關節(jié)主被動屈伸活動可達到或接近正常范圍，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：患手運動功能優(yōu)7例，良1例，優(yōu)良率為100%。本組隨訪患者無復發(fā)病例。

典型病例：患者男，57 歲。雙手掌腱膜攣縮病史8年，當時于外院行手術治療，術后一年復發(fā)。專科查體：雙手可見攣縮狀硬結，患指屈曲畸形，無法完全伸直，其中左手小指掌指關節(jié)（MP）和近指間關節(jié)（PIP）總屈曲角度超過135°，PIP 屈曲角度超過90°。術中設計連續(xù)“Z”字形切口，左手小指行“H”形切口，切除攣縮的腱膜，松解各指關節(jié)，切開小指近指間關節(jié)掌板，克氏針固定。根據左手小指皮膚缺損創(chuàng)面，于環(huán)指設計鄰指皮瓣并轉位修復小指受區(qū)。環(huán)指供區(qū)取同側上臂中厚皮片游離移植，荷包加壓縫合。術后3 周斷蒂，4 周拔除克氏針，早期逐漸行功能康復訓練。術后隨訪2年，皮瓣外形滿意，手指屈伸功能可達正常，無復發(fā)（圖1-10）。

圖1,2 掌腱膜攣縮術前外觀

圖3,4 左手掌側“Z”形切口及小指“H”形切口設計

圖5,6 切除攣縮的腱膜并縫合皮膚

圖7,8 根據小指皮膚缺損面積設計環(huán)指鄰指皮瓣

圖9,10 術后1個月隨訪外觀

3 討論

3.1 掌腱膜攣縮癥治療方式的選擇

掌腱膜攣縮癥是掌側皮下組織纖維增生性疾病，其發(fā)病原因尚不明確，可能與種族、遺傳、創(chuàng)傷等因素相關。其病程進展緩慢，但若不控制，可導致手指各關節(jié)進行性和不可逆的屈曲攣縮[5，6]。本病一旦確診，除病變輕微，無明顯功能障礙，或發(fā)病時間較長，癥狀無明顯進展的患者外，其余均應采取治療，早期可采取理療、放射治療、藥物治療的方法控制病情進展[7，8]，而對于掌腱膜攣縮相對嚴重的患者，包括掌指關節(jié)攣縮超過30°，及出現任何程度的近位指間關節(jié)攣縮，手術治療仍是最好的方法[9]。手術方式有皮下掌腱膜切斷術、部分掌腱膜切除術、掌腱膜全切術、皮膚掌腱膜切除術、截指術等。掌腱膜切斷術因只離斷掌腱膜，術后復發(fā)率較高。掌腱膜全切術及皮膚掌腱膜切除術適用于病變范圍大、攣縮嚴重者，但該術式對患者創(chuàng)傷較大，且易造成術后的組織粘連及瘢痕攣縮。截指術僅適用于高齡嚴重屈曲患者，并不推薦。現臨床上常用部分掌腱膜切除術治療掌腱膜攣縮癥患者[10]。

3.2 部分掌腱膜切除術手術切口及皮瓣的設計

對于部分掌腱膜切除術，切口及皮瓣可根據攣縮肌腱部位、范圍、形態(tài)、大小及皮膚粘連的情況進行設計，如“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口聯合“Z”字改形切口、連續(xù)“Z”字形切口等方式[11-13]。而對于Ⅲ期以上的嚴重屈曲攣縮畸形，當切除攣縮腱膜的患指伸直后皮膚缺損面積大，并常伴有肌腱及神經血管束的外露，單獨應用“Z”字皮瓣無法覆蓋創(chuàng)面時，應考慮行鄰指皮瓣轉移修復皮膚缺損[14]。本組8例小指近指間關節(jié)屈曲角度均達到或超過90°，我們對攣縮手指進行詳細評估，根據屈曲攣縮程度及病變位置，先設計“Z”字形切口，然后在小指近指間關節(jié)處設計“H”形皮瓣，這樣患指不僅能達到最大程度的伸直，同時通過聯合“Z”字皮瓣的轉位，能盡量減少患指皮膚缺損的面積，減小鄰指皮瓣的切取范圍，達到良好手術效果。

3.3 該手術的注意事項

⑴因病變侵犯真皮層使局部皮膚變薄，在皮瓣切取時，注意剝離皮膚必須細心，特別是有皮下結節(jié)時，爭取將皮膚剝離完整，同時注意保護皮瓣下真皮血管網，確保皮瓣正常血供[15]。⑵縫合時不宜過密過緊，以免引起皮膚皮緣的壞死，術中應使用雙極電凝止血，并留置引流條，防止術后血腫發(fā)生。⑶掌腱膜攣縮后，可使手指血管、神經走行發(fā)生改變，常包埋在病變索條間，術中需細心分辨以防止損傷。⑷因手指的長期屈曲攣縮，伸直后會造成血管的牽拉，術中若觀察患指出現血運障礙，應暫時行略屈曲位固定，以確保血運良好，后期逐漸調整伸直角度。⑸切取鄰指皮瓣時皮瓣蒂部應選擇在指動脈固有動脈背側支穿出點[16]，同時注意皮瓣切取應在肌腱膜表面剝離，以利植皮皮膚成活。

綜上所述，應用鄰指皮瓣聯合“Z”字成形術修復嚴重屈曲畸形的Ⅲ期以上掌腱膜攣縮癥，手術操作相對簡單，臨床效果也較為明顯，避免了截指的可能，患者接受度高，可作為嚴重掌腱膜攣縮癥的治療選擇之一。