經甲旁切口入路與經甲床切口入路治療甲下血管球瘤的療效分析

夏利鋒，張亞斌，李會曉，郝寧，裴少琨，王增輝，李敏杰，王增濤

（1.陜西省第四人民醫院手足外科，陜西西安710043；2.山東大學附屬省立醫院手足外科，山東濟南250021）

血管球瘤（Glomus Tumor）是一種少見的軟組織腫瘤，常生長于手部，手指甲下最為常見，可分單發性血管球瘤和多發性血管球瘤。血管球瘤癥狀包括疼痛、觸痛、冷敏感。指部損害多見于女性，發生于其他部位者男性多見。手術切除是治療血管球瘤唯一有效的方法[1.2]。本文將我院手足外科于2010年4月-2017年12月收治的26例手指甲下血管球瘤患者隨機分為兩組，并對兩組手術的平均時間、術后滲液、術后甲床不貼附、甲嵴、術后愈合時間及患者重返工作崗位時間行臨床觀察比較和統計學分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，其中男2例，女24例；年齡25～70歲，平均46.2 歲。病程最短3個月，最長6年，平均20.4個月。指別：拇指6例，示指8例，中指4例，環指7例，小指1例；左側12 指，右側14 指。病變部位：腫瘤位于甲床近1/3 的17例，腫瘤位于甲床中遠2/3 的9例；腫瘤直徑為2～7 mm。隨機分為兩組：A 組11例，經甲旁切口入路行血管球瘤切除術，B 組15例，經甲床切口入路行血管球瘤切除術。

1.2 手術方法

完善術前基本檢查：血常規及凝血四項檢測，多普勒超聲、患指正側位X 線片。大頭針壓痛試驗陽性者即可標記定位腫瘤確切位置。向患者介紹各式手術方法及術后并發癥，簽署手術知情同意書。選擇臂叢神經阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，少數病例可選擇指根部神經阻滯麻醉，并于指根處使用橡皮條環扎止血。術前常規備皮，消毒鋪巾，上止血帶。術后將瘤體送病理檢查，常規術后不用抗生素，必要時口服鎮痛藥，隔日傷口換藥對癥處理，直至創面愈合。

⑴經甲旁切口入路行血管球瘤切除術（A 組）：依據術前標記定位的腫瘤位置，無菌記號筆設計甲旁入路切口。采用上臂上氣囊止血帶，少數病例可選1%鹽酸利多卡因10 mL 行指根部神經阻滯麻醉[3]，并于指根處使用橡皮條環扎止血。從甲旁皺襞旁開2 mm 處至甲根做“L”形切口，深達指骨表面，用小號手外骨膜起子圓頭將切口側整個甲板連同甲床于指骨表面掀起，以減少對甲床表面及周圍軟組織破壞，顯露血管球瘤瘤體，多數瘤體向指骨表面凸起，較容易找到，有時因長時間對骨面的壓力，1/3 的病例在指骨上可形成凹陷樣壓跡。一般情況下瘤體與甲床、骨面之間的連接比較疏松，手術可在10 倍手術顯微鏡下操作，用手外無創鉗或顯微器械可將腫瘤與周圍組織剝離，可見瘤體位于甲床深層或骨膜表面，多呈淡黃色的圓形或橢圓形球體，直徑為2～7 mm，有較完整的包膜，質地較軟，與周圍組織分界清楚。將瘤體及包膜一并切除，術中操作應輕柔，以免將包膜弄破而不能完整取出腫物，松止血帶，徹底止血，沖洗創面，恢復甲床，用5/0 美容線間斷縫合切口，并用手術刀于患指指甲鉆孔引流，防止甲下積血感染，切口無菌敷料包扎，術后腫瘤組織送病理檢查。術后第1 天常規換藥，直至創面換藥愈合（圖1-6）。

圖1 術前腫瘤位置標記

圖2 側方手術切口標記

圖3 術中切口

圖4 術中切取瘤體

圖5 術后縫合切口

圖6 術后13個月隨訪

⑵經甲床切口入路行血管球瘤切除術（B 組）：臂叢神經阻滯麻醉滿意后，上臂氣壓止血帶下（35 kPa）手術。少數病例行指根部神經阻滯麻醉并于指根處使用橡皮條環扎止血。術前對腫瘤部位進行準確標記，拔除部分或全部指甲，可見紫紅色腫物區域，為減少對周圍甲周組織損害，以腫物為中心，使用尖刀縱行切開甲床3～8 mm，切口不易過深，防止切入腫瘤組織中，血管球瘤與甲床之間界限清楚，牽拉甲床，可見位于甲下呈圓形、包膜完整、粉紅色或紫紅色、邊緣清晰的小腫瘤。手術可在放大10 倍手術顯微鏡下用手外無創鉗或顯微器械將腫瘤與周圍組織剝離，瘤體底部常達指骨骨膜表面，沖洗傷口，用5/0 可吸收縫線原位縫合甲床。將拔除的甲板覆蓋于甲床表面，用3/0 縫線原位縫合固定或覆蓋凡士林紗布。切口無菌敷料包扎，術后腫瘤組織送病理檢查。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用單因素方差分析或兩獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。對兩組手術平均時間、術后滲液、術后甲床不貼附、甲嵴、術后愈合時間及患者重返工作崗位時間進行臨床觀察比較。

2 結果

26例獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均14個月。對切除的腫瘤組織全部進行病理學檢查，獲得確診。術后癥狀完全消失，手指功能正常，術后腫瘤均未復發。

兩組手術平均時間對比：經甲床切口入路行血管球瘤切除術（B 組）手術時間要短于經甲旁切口入路行血管球瘤切除術（A 組）。兩組術后滲液、術后甲床不貼附、甲嵴、術后愈合時間及患者重返工作崗位時間比較：A 組優于B 組（表1）。

對兩組病例手術平均時間、術后愈合時間及患者重返工作崗位時間進行t檢驗，結果顯示：⑴手術平均時間比較：P＜0.05，差異有統計學意義，即經甲床切口入路行血管球瘤切除術的手術時間較短。⑵術后愈合時間及患者重返工作崗位時間比較：P＜0.05，差異有統計學意義，A 組術后切口愈合時間及重返工作崗位時間較短，優于B 組。

3 討論

1920年Masson 最早從組織病理學方面準確地闡明該疾病的病理特征，并首先將其命名為血管球瘤[4]。其多發于30～50 歲，女性多見，血管球瘤可發生于關節、軀干、上下肢，甲下是最好發的部位[5]。典型的癥狀為患指陣發性劇烈疼痛、難以忍受的局部壓痛及對冷刺激過敏性誘發疼痛，也被稱為手指甲下血管球瘤三聯征[6]。在病理上，血管球瘤在肉眼下呈粉紅或藍紫色，形狀呈圓形或橢圓形，類似一顆米粒，質軟，邊界清楚，通常瘤體直徑小于10 mm[7]。查體多可見甲下點狀紫色改變，Love 試驗（+），有的病例因長期壓迫可有指骨骨質凹狀改變，X 線檢查可有助診斷。高頻超聲可見瘤體內部呈低回聲表現，血流信號豐富，可見動靜脈血流頻譜[8]。

3.1 兩種術式的臨床療效

血管球瘤最為有效的治療方法仍是手術切除，手指甲下血管球瘤切除術的手術入路主要有兩大類：⑴經甲床切口入路采用全指甲拔除、半指甲切除、局部指甲切除以及指甲活頁開窗后，切開甲床，暴露腫瘤[9]。該入路適用于甲下任何位置的血管球瘤，瘤體暴露充分。經甲床入路術后遺留指甲的畸形為該術式的不足。但半指甲切除、局部指甲切除及指甲活頁開窗，有時難以充分暴露瘤體，易導致腫瘤切除不徹底[10]。而且我們在臨床實踐中發現，經甲床切口入路行血管球瘤切除術手術時間要短于經甲旁切口入路行血管球瘤切除術，原因為切除部分甲板或拔除整個甲板，切開甲床，充分暴露腫瘤瘤體，手術視野開闊，操作空間充分，可縮短手術時間。本組15例中4例術后因甲床出血滲出，需凡士林紗布或無菌紗布包扎換藥，經5～10 d 換藥后痊愈，但甲床表面均有不同程度的損傷。⑵經甲旁切口入路主要包括Keyser-Littler 入路、側方骨膜下入路、改良甲周入路等，這些術式不僅適用于當瘤體位于甲下邊緣區域，也適用于當瘤體位于甲下中央或靠近甲基質時，只需略延長手術切口，即可充分暴露并切除腫瘤。對甲床損傷較小，有利于術后指甲的美觀[4]。本組中1例術后甲下及皮緣少量滲液，換藥后痊愈，本組術后無甲床不貼附，1例術后出現甲嵴畸形，此種手術方法對甲床表面的損傷較輕。本文研究結果表明，經甲旁切口入路相比經甲床切口入路行血管球瘤切除術有明顯的優勢，如手術并發癥少、術后恢復時間短等方面。

表1 兩組病例術后結果比較（±s）

表1 兩組病例術后結果比較（±s）

組別 n手術平均時間（min） 術后滲液（n，%） 術后甲床不貼附（n，%） 術后甲嵴（n，%） 切口愈合時間（d） 重返工作崗位時間（d）A 組1133±11.51（9.09）0（0）1（9.09）14±2.011±3.5 B 組 1527±8.54（26.6）2（13.3）4（26.6）20±6.521±7.5 P 值 —0.009——0.0010.000

3.2 兩種術式臨床療效分析

⑴甲床位于甲板之下，由表皮生發層和真皮組成，后者與指骨背側的骨膜相連續，分非生發基質、生發基質兩部分。不育基質遠端與甲下皮連續，近端與生發基質對接，具有粘附并向遠側運輸甲板之功能。不育基質有微弱生育能力，甲板底面由其而來[11]。所以經甲床切口入路術后常因甲床表面的生發層細胞破壞而導致術后甲床不貼附及甲嵴畸形。⑵使用尖刀或眼科剪鉆孔引流，指甲上留有足夠大的引流孔，以保證充分的引流，如果引流孔太小，易堵塞，致甲下血腫、甲床不貼附及甲嵴畸形。⑶血管球瘤切除術后，甲床需要指甲的保護，可以為術后甲床提供良好的塑形，而經甲旁切口入路不但對甲床損傷較小，而且保留了指甲。⑷非生發基質在指甲的甲床面產生一薄層細胞，使指甲緊貼在甲床上，非生發基質內如果形成了瘢痕，則不能產生這些細胞，會引起指甲松動、翹起，它的治療需要行瘢痕切除、斷層甲床移植術。⑸甲床下方的指骨不平整或甲床上的瘢痕會造成指甲上嵴的形成，由于甲床決定指甲的生長，甲床下的不平整會引起甲床的不平整，甲嵴常引起外觀畸形及手指的不適感。⑹經甲旁切口入路手術保留了指甲，患者更易接受，手術切口愈合時間較經甲床切口入路的手術略短，而且指甲對甲床及指端的保護，使患者能更早地回歸生活、工作。

3.3 手術注意事項

⑴術前可用大頭針壓痛試驗進行定位并標記。⑵在臂叢或指根神經阻滯麻醉及相應的止血帶條件下操作。⑶手術可在手術顯微鏡視下操作，徹底切除瘤體。⑷手術過程中應盡量減少對甲床的損傷。