微型游離皮瓣在修復(fù)多手指軟組織缺損中的應(yīng)用效果

向滔，田林，張曉星，劉小勝，石峰

（1.重慶市第四人民醫(yī)院骨科，重慶201205；2.重慶市長(zhǎng)城醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科中心，重慶201205）

隨著工業(yè)機(jī)械化的發(fā)展，各類(lèi)上肢及手部外傷往往可伴有手指皮膚軟組織缺損。手指皮膚軟組織缺損后手部外觀、感覺(jué)功能的有效重建是臨床面臨的重要挑戰(zhàn)之一。單指皮膚軟組織缺損臨床上修復(fù)方式較多[1，2]，但兩指或三指以上的指腹皮膚軟組織缺損尚缺乏滿意的重建方式。2015年6月-2017年6月我院采用多個(gè)微型游離皮瓣修復(fù)多個(gè)手指指腹軟組織缺損，經(jīng)過(guò)臨床隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例26 指，男6例，女3例；年齡18～57 歲，平均36.5 歲。電鋸切割傷8 指，機(jī)器絞傷12指，車(chē)禍傷6 指。均伴有不同程度關(guān)節(jié)囊或肌腱外露，缺損面積：2.5 cm×4.0 cm～3.0 cm×5.0 cm，平均2.8 cm×4.5 cm。9例均行擇期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下急診予徹底清創(chuàng)止血，對(duì)于污染輕、創(chuàng)沿較齊創(chuàng)面，用手術(shù)刀切除約1.0 mm污染組織。對(duì)于骨骼、關(guān)節(jié)等處的污染則采用刮除法，徹底清除污染和失活的組織，清創(chuàng)后用2%過(guò)氧化氫和0.9%氯化鈉交替沖洗3 遍，然后用1‰的新潔爾滅浸洗5 min，防止傷口感染[3]，用油紗填塞創(chuàng)面，縫合線固定，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后予以氟康唑等抗真菌藥物治療，肥皂水清洗足部3 次/d，2～4 d后行皮瓣修復(fù)。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯+硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗、消毒、鋪巾后，擴(kuò)創(chuàng)、止血，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。

足內(nèi)側(cè)穿支皮瓣：根據(jù)受區(qū)皮膚缺損面積及形狀剪取布樣，以舟骨粗隆至跟骨結(jié)節(jié)為連線，在內(nèi)踝下2.0～3.0 cm 處（展肌的上緣間隙處）使用多普勒超聲血流探查儀對(duì)足內(nèi)側(cè)穿支進(jìn)行初步定位，根據(jù)多普勒超聲定位設(shè)計(jì)皮瓣。首先切開(kāi)皮瓣上緣，分離2～3 支大隱靜脈的屬支，并根據(jù)受區(qū)靜脈長(zhǎng)度結(jié)扎切斷。在深筋膜層尋找到進(jìn)入皮瓣的隱神經(jīng)終末支，根據(jù)受區(qū)長(zhǎng)度然后銳性切斷。在皮瓣深筋膜下、骨膜淺面尋找足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支血管進(jìn)入皮瓣位置，根據(jù)穿支血管位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置，然后根據(jù)穿支逆行解剖分離至足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干。然后切開(kāi)皮瓣下緣皮膚，在展肌淺層分離并完全游離皮瓣軟組織，裸露動(dòng)靜脈束，放松止血帶，觀察皮瓣血流通暢，分離供吻合的足內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈束主干1.0～2.0 cm，然后結(jié)扎切斷主干，供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以“三抗”（抗炎、抗痙攣、抗凝）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，禁煙。術(shù)后5～7 d 臥床休息，墊高患肢，敷料開(kāi)窗觀察皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后10 d 逐步進(jìn)行患手各指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 指腹軟組織缺損

圖2 趾腓側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 趾腓側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 足內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 游離皮瓣切取

圖6 供區(qū)直接縫合

圖7 游離皮瓣修復(fù)

圖8 術(shù)后2周皮瓣情況

圖9 術(shù)后12個(gè)月隨訪

圖10 術(shù)后12個(gè)月隨訪

2 結(jié)果

術(shù)后9例26 指皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象，皮瓣供區(qū)及受區(qū)均Ⅰ期愈合。術(shù)后全部病例獲3～24個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。皮瓣質(zhì)地、彈性良好，無(wú)皮瓣臃腫，外觀飽滿，指端靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)平均7.5 mm（范圍6～9 mm）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復(fù)工作情況及ADL綜合評(píng)定，優(yōu)21 指，良4 指，差1 指，優(yōu)良率96.1%（圖1-10）。

3 討論

微型皮瓣的定義在切取面積方面存有爭(zhēng)議，方光榮[5]把微型皮瓣切取范圍定在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm。趙民等[6]把微型皮瓣切取范圍定在2.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。我院將適合修復(fù)手指的皮瓣（2.5 cm×5.0 cm 以?xún)?nèi)）稱(chēng)之為微型皮瓣。手指指腹皮膚及皮下組織的結(jié)構(gòu)與其他部位有所不同，乳頭層內(nèi)有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，掌側(cè)皮膚的感覺(jué)較背側(cè)更為敏感, 因此有人的第二雙“眼睛”之稱(chēng)。而足部的皮膚及皮下組織與手指相似，所以為微型皮瓣選擇的最佳供區(qū)。常規(guī)手外傷以急診為主，對(duì)于多個(gè)手指指腹軟組織缺損者，選擇足部作為游離皮瓣供區(qū)，但因足部易滋生真菌，故建議急診清創(chuàng)術(shù)后，足部予以氟康唑等抗真菌藥物預(yù)防治療，亞急診行游離皮瓣修復(fù)。微型游離皮瓣重建的主要優(yōu)點(diǎn)包括：供區(qū)隱蔽，面積較小，供區(qū)大部分可直接縫合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣內(nèi)有皮神經(jīng)，移植橋接后可恢復(fù)感覺(jué)功能。缺點(diǎn)是顯微技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前臨床上多個(gè)手指軟組織缺損的常用手術(shù)方法包括：并指式鄰指皮瓣[7]、腹部多葉帶蒂皮瓣、足背分葉共干皮瓣[8]、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、多塊掌背動(dòng)脈島狀皮瓣[9]等。并指式鄰指皮瓣修復(fù)方式雖簡(jiǎn)單，但對(duì)各指間關(guān)節(jié)的功能有一定影響，以患指作為供區(qū)外觀也不理想。腹部多葉帶蒂皮瓣，患者體位不舒適，皮瓣外觀及感覺(jué)相對(duì)較差。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需犧牲一側(cè)指動(dòng)脈，損傷較大。足背分葉共干皮瓣易致植皮壞死、足背肌腱外露及瘢痕增生可能，以及損傷知名動(dòng)脈。多塊掌背動(dòng)脈島狀皮瓣只適合修復(fù)指背側(cè)的缺損，并且影響手背外觀。因此目前多個(gè)手指皮膚軟組織缺損尚無(wú)公認(rèn)理想局部帶蒂皮瓣重建方式。因足部皮膚與手部皮膚結(jié)構(gòu)類(lèi)似，皮瓣質(zhì)地薄，富含感覺(jué)，血運(yùn)豐富，因此不少學(xué)者認(rèn)為其是修復(fù)手部特別是指腹皮膚軟組織缺損的良好供區(qū)[10]。多個(gè)手指軟組織缺損較為復(fù)雜，不僅需考慮皮瓣的成活，而且需追求外觀及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。多個(gè)微型游離皮瓣一次性修復(fù)不僅可減少手術(shù)次數(shù)，而且修復(fù)的皮瓣可最大程度地接近原有組織結(jié)構(gòu)，供區(qū)隱蔽，面積較小，供區(qū)大部分可直接縫合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣內(nèi)有皮神經(jīng)，移植橋接后可恢復(fù)感覺(jué)功能，效果更佳。但多個(gè)皮瓣同時(shí)移植對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，擁有熟練顯微外科技術(shù)的團(tuán)隊(duì)是此類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例皮瓣全部成活，功能滿意，但因本組病例數(shù)相對(duì)較少，療效需進(jìn)一步觀察。