吻合皮神經的腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損

陳佳，王正林，楊鵬飛，周楊森，王明紅

（1.重慶市九龍坡區九龍社區衛生服務中心外科，重慶400080；2.陸軍軍醫大學附屬西南醫院關節外科中心，重慶400038）

足踝部結構特殊，創傷及手術后易出現皮膚壞死，致皮膚軟組織缺損、血管神經外露、骨與肌腱外露等，創面常經久不愈，給患者局部功能造成較大損害。2006年10月-2017年3月，我中心采用吻合皮神經的腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損31例，皮瓣成活率較高，感覺恢復良好，外觀、功能恢復優良，較好地解決了該類創傷治療的難題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男19例，女12例；年齡17～76 歲，平均47 歲，右側17例，左側14例。燒燙傷7例，車禍傷14例，工傷10例。其中單純性皮膚軟組織缺損7例，合并血管、神經斷裂3例，合并肌腱斷裂、骨外露10例，合并外踝或跖骨開放性骨折8例，合并跟骨部分缺損3例。傷后8 h 內急診手術18例，清創后于30 d 內手術10例，傷后5年內手術3例。皮膚缺損范圍5.5 cm×3.5 cm～13.5 cm×8.5 cm，完成手術時間2～3.5 h，平均2.5 h。

1.2 手術方法

采用持續硬膜外阻滯麻醉，大腿使用氣囊止血帶。創面徹底清創，合并骨折者先行內固定治療，合并血管、神經、肌腱損傷者，同時行顯微探查與修復。根據創面形狀、大小設計皮瓣，供區設計皮瓣大于受區缺損1.5～2.0 cm，外踝上5.0 cm為皮瓣旋轉點，腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線為皮瓣軸線，用逆行法解剖腓腸神經營養血管皮瓣，深筋膜下間隙游離，筋膜蒂寬3.0 cm 以上，皮橋寬約1.5 cm，切開皮膚明道轉移。在蒂部結扎小隱靜脈[1]，同時將小隱靜脈近斷端在受區與大隱靜脈端側或端端吻合[2]，將腓腸神經近斷端與受區腓淺神經（或隱神經）縫合，皮瓣下放置引流條數根，供區采用中厚皮片移植，加壓包扎。皮瓣切取范圍7.5 cm×5.0 cm～15.5 cm×10.0 cm。

1.3 術后處理

術后嚴格臥床1 周，保持室溫20℃～26℃，足踝部支具制動2 周，予抗感染、抗凝、解痙、對癥等治療。72 h 內密切觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應等，如因回流不暢、局部血腫壓迫等出現皮瓣血供障礙，應立即調整體位，拆除部分縫線，使皮瓣處于較為松弛狀態[3]。24 h 后拔出引流條，2 周拆線及拆支具行功能康復訓練。

圖1 術前瘢痕攣縮、畸形明顯

圖2 皮瓣設計

圖3 術中瘢痕切除及松解術

圖4 皮瓣轉移修復

圖5 術后1周皮瓣完全成活，血運好

圖6 術后1周植皮完全成活

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均24個月。本組優26例，占83.9%，傷口Ⅰ期愈合，愈合時間為7～14 d。皮瓣及植皮完全成活，術后2年復查見皮瓣色澤紅潤，神經恢復滿意，兩點辨別覺4～8 mm，出汗試驗明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復滿意。瘢痕增生不明顯，無明顯主觀感覺不適，踝關節及跖趾關節主動屈伸活動度達正常范圍，完全恢復正常生活及工作。良4例，占12.9%，供區植皮全部成活，皮瓣絕大部分成活，遠端部分壞死，經清創換藥后傷口Ⅱ期愈合，愈合時間12～21 d。術后2年復查見皮瓣色澤紅潤，神經恢復較滿意，兩點辨別覺6～10 mm，出汗試驗較明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復較滿意。輕度瘢痕增生，偶感輕度癢痛不適，踝關節及跖趾關節主動屈伸活動受限達15°～25°，較好地恢復生活及工作。差1例，占3.2%。供區植皮成活，皮瓣完全壞死，經手術清創、交腿皮瓣及植皮治療后傷口愈合，因局部瘢痕粘連明顯，活動時感癢痛不適，踝關節及跖趾關節主動屈伸活動明顯受限，輕度跛行步態。

典型病例：患者女，53 歲，因車禍致右足踝皮膚瘢痕攣縮、疼痛、功能障礙5年入院，診斷為右足背及外踝皮膚重度瘢痕攣縮。切除并松解后皮膚缺損面積約13.0 cm×8.5 cm，行同側逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復，將皮瓣內腓腸神經近斷端與踝前腓淺神經作端端吻合，手術順利，外觀、功能恢復較滿意（圖1-6）。

3討論

3.1 手術適應證

腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉移可用于修復小腿中下段、踝及足部近1/2 的軟組織缺損[4-6]，基于解剖學研究在腓動脈近端灌注亞甲藍，發現小腿后部亞甲藍染色范圍上至小腿中上1/3 處，兩側達小腿側中線，遠端至外踝上4.0～5.0 cm，腓動脈最低一個肌間隔穿支血管在外踝上5.0 cm 處。因此，根據腓腸神經皮瓣供血特點，安全的切取范圍即為亞甲藍染色范圍。本組皮瓣遠端部分壞死4例，均系近端切取超過小腿中上1/3 而致轉移后皮瓣遠側部分出現血運障礙。因此，皮瓣切取范圍超出其血供范圍是影響皮瓣成活的最重要因素。足底部遠側1/2及足內側軟組織缺損應謹慎選擇，若為肥胖患者的病例不建議采用[7]。

3.2 手術注意事項

足踝部皮膚軟組織缺損的創面修復質量對骨折不愈合、骨壞死、創面感染、骨髓炎的防治至關重要，是足踝功能恢復的重要前提條件。同樣也應遵循皮膚缺損覆蓋之原則[8]，要求“寧近勿遠、寧簡勿繁、能同側勿對側、能帶蒂勿游離”。

⑴皮瓣設計要略大于受區，蒂部要寬松，帶皮橋明道轉移，勿存張力。⑵在蒂部結扎小隱靜脈，以免遠端靜脈血倒灌致皮瓣“脹死”，并注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以防損傷皮瓣的血液循環系統[9]。⑶皮瓣筋膜蒂不能少于3.0 cm，仔細解剖供受區皮神經、靜脈，力爭Ⅰ期顯微吻合，可重建皮瓣感覺功能及改善皮瓣靜脈回流，提高皮瓣耐磨性，避免出現水皰及潰瘍，改善局部皮膚感覺功能，提高皮瓣成活質量。⑷切取皮瓣時周緣間斷縫合皮膚與深筋膜，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動靜脈血管及皮膚穿支[10]。⑸皮瓣下放置引流防止血腫形成，縫合線間距不宜過密，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死。足踝部創面有骨缺損及空腔形成時，建議攜帶部分腓腸肌的肌皮瓣轉移填塞空腔，防止感染。⑹妥善固定患側踝關節，因肢體制動對皮瓣的成活可產生直接影響，否則將會對蒂部產生牽拉或扭轉，影響皮瓣血運，嚴重者可致皮瓣壞死[11]。

3.3 該皮瓣的優缺點

腓腸神經營養血管皮瓣在同一手術區域操作，不需尋找知名血管蒂，不犧牲主干血管，切取范圍較大，有良好的耐磨性，可設計成較長皮瓣轉移修復中足部軟組織缺損。皮瓣具有血供豐富、解剖位置恒定、操作較簡單可靠[12]、成活率及合并癥治愈率較高等優點，是重建足踝部皮膚軟組織缺損的較好方法，易于在基層醫院普及、推廣。該類皮瓣同樣具有一些不足之處：⑴部分病例皮瓣轉移及植皮愈合后，供受區易形成明顯的線狀瘢痕，稍感癢痛不適。⑵犧牲一條腓腸神經，可造成足背外側等相應支配區域感覺缺失。⑶部分病例皮瓣成活后收縮，外觀略顯臃腫。