股前外側游離皮瓣修復手部軟組織缺損20例

李堅強，范春海

（商丘市第一人民醫院分院手足外科，河南商丘476000）

手部軟組織缺損在臨床上較常見，手術方法多種，隨著社會的發展，人們對缺損的修復提出更高的要求，要求兼顧功能與美觀。2015年1月-2017年6月，我院采用游離股前外側皮瓣修復手部軟組織缺損20例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡18～51 歲，平均38.2 歲。傷因：機器擠軋傷10例，重物壓砸傷6例，電鋸傷4例。傷情：手背部軟組織缺損14例，手掌部軟組織缺損6例，均伴有掌指關節及部分掌骨和肌腱外露。皮瓣切取面積：6.5 cm×9.0 cm～9.5 cm×12.0 cm。

1.2 治療方法

創面處理：首先對患肢創面進行徹底清創，若伴有骨折、關節脫位，則采用手法復位，然后用克氏針內固定；如有血管、神經、肌腱損傷，則Ⅰ期進行修復；皮膚軟組織缺損區使用凡士林紗布覆蓋，或行VSD 治療，培養肉芽組織，對創面妥善保護[1]。通常情況下，7～10 d 后采用股前外側游離皮瓣進行修復，修復創面時需再次進行徹底清創、止血，并仔細解剖出腕部鼻煙窩處的橈動脈手背支和頭靜脈備用。

皮瓣設計與切取：根據手部軟組織缺損形態和面積設計皮瓣，按照彩色多普勒檢查結果標識血管。以骼前上棘與髕骨外緣連線為軸線，標記此連線的中點，將皮瓣長度的2/3 設計于骼髕連線中點以遠，寬度的2/3 設計于骼髕連線中點以外。皮瓣周緣比創面寬1.0 cm 即可[2]。采用腰部麻醉，常規消毒鋪巾后，先于皮瓣內側切開皮膚和皮下組織，沿闊筋膜表面向穿支血管方向分離皮瓣，于穿支血管附近切開闊筋膜并掀起皮瓣，沿血管向深部走行方向分離至分支起源處，然后切開皮瓣外上緣，在淺、深筋膜間尋找并向近端分離出適當長度的股外側皮神經后，切斷并做標記。切開皮瓣周緣，于闊筋膜表面進行分離，至穿支旁1.0～5.0 cm 環形切取闊筋膜，于肌間隙處分離股神經，根據血管蒂長度向近端分離至旋股外側動脈降支或橫支。完全游離皮瓣后斷蒂，根據受區橈動靜脈和頭靜脈與創面的位置, 切取足夠長度的血管蒂[3]。將皮瓣移植至受區，并用3/0 黑色肌腱線間斷縫合數針固定，在顯微鏡下用9/0 無創尼龍線將旋股外側動脈降支與腕部鼻煙窩處橈動脈手背支吻合，皮瓣靜脈與頭靜脈及橈動脈伴行靜脈吻合，股前外側皮神經與橈神經淺支接合。皮瓣下放置引流條，適當加壓包扎，患肢石膏托外固定。皮瓣供區直接縫合或大腿取中厚皮片植皮[4]。

術后處理：傷口內放置引流條，術后24～48 h視傷口滲出情況拔除。術后絕對臥床休息，石膏托制動患肢1 周，皮瓣包扎時開窗以便觀察皮瓣血運，遇到血管危象及時處理。常規應用抗炎、解痙、抗凝、活血化瘀等藥物。術后3～4 周在醫生指導下循序漸進行功能訓練，被動活動各關節，先從大關節開始，逐漸活動至小關節[5]。

2 結果

本組20例皮瓣全部成活，其中1例在術后第2天出現皮瓣顏色發暗，考慮為皮瓣張力過大，靜脈回流受阻，在皮瓣張力較大處拆除部分縫線后緩解。20例均獲得隨訪，隨訪時間為1年，其中6例因皮瓣較臃腫需Ⅱ期整形處理，余皮瓣外形良好，質地柔軟，彈性好，具有保護性感覺和排汗功能（圖1-6）。

圖1 術前情況

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 術后修復

圖6 術后供區

3 討論

3.1 手術注意事項

⑴血管解剖變異占20%，第1 肌皮動脈穿出點不在髂前上棘與髕骨外緣連線中點附近，遠離中點或缺如[6]。為了解血管情況術前應用多普勒血流儀探測，或進行動脈血管造影，以便做到心中有數，如無多普勒血流儀或無血管造影條件，術中未找到第1 或第2 肌皮穿支，即應放棄此手術方案。⑵切取皮瓣時，應采用內外“會師”法，向股直肌及股外側肌之間游離，最終從肌間隙內將降支游離出來，可使皮瓣順利切取。若血管蒂不夠長時，切斷部分股直肌，向深部解剖可增加1.0～2.0 cm 長度，皮瓣蒂部可帶少部分肌袖于皮支血管附近，以免損傷血管。⑶若創面壞死組織較多，失活組織不易被徹底清除，術后發生感染可能性大，故應持續應用抗生素3～5 d 預防感染[7]。皮下放置引流條24～48 h。

3.2 股前外側皮瓣的優缺點

其優點主要體現在以下幾方面[8]：⑴供區隱蔽，皮瓣可切取面積大。⑵皮瓣血管蒂較恒定，血管蒂長，管徑粗。⑶不犧牲主要血管，對供區功能和外形影響較小，可攜帶部分股外側肌肉填塞深部空腔。⑷包含股外側皮神經，皮瓣有一定的感覺存在。主要缺點：⑴皮瓣切取時對供區軟組織損傷較大。⑵存在解剖變異可能性，皮瓣血供可能不是旋股外側動脈降支，而是橫支，且皮支穿出部位有高位、低位，甚至也有缺如，從而導致誤傷血管或中止手術[9-11]。⑶該皮瓣較厚，修復后手部創面外形較臃腫，常需行皮瓣整形術。