胸臍皮瓣修復前臂復合組織缺損的治療體會

2019-04-02 05:05:04朱柯楠王長武梅榮飛李帥成碩

實用手外科雜志 2019年1期

朱柯楠，王長武，梅榮飛，李帥，成碩

（沈陽積水潭醫院手外科，遼寧沈陽110000）

隨著工農業機械化和交通運輸的迅猛發展，高能量、復雜暴力帶來的肢體嚴重創傷不斷增加，多伴有皮膚的廣泛缺損，骨、關節、肌腱的外露及缺損，重要神經、血管損傷，治療難度大、周期長。2017年12月-2018年9月，我科應用胸臍皮瓣游離移植修復前臂復合組織缺損6例，治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡22～50 歲；創面面積：11.0 cm×7.5 cm～28.0 cm×14.0 cm。致傷原因：農用機械損傷4例，交通肇事傷2例。均為嚴重創傷導致的骨折，關節脫位，肌腱、神經、血管損傷及缺損，合并大面積皮膚缺損。傷后就診時間3～13 h，傷口均碾挫、污染嚴重，損傷8 h 內接受治療者3例。

1.2 手術方法

皮瓣設計：應用筆式多普勒探測儀探測腹壁下動脈臍旁穿支發出的位置，進行標記，根據創面面積及形狀設計皮瓣的大小及位置，長、寬適當增加2～3 cm，視患者腹部脂肪厚度而定。指導患者進行腹部皮膚牽拉訓練，使腹部皮膚松弛，加大皮膚的彈性，減少皮瓣切取后的攣縮程度，也便于腹部創面的直接閉合。

皮瓣切取及修復：采用全麻或臂叢神經阻滯加硬膜外麻醉，取仰臥位，創面徹底清創，Ⅰ期行骨折及關節固定，盡可能恢復肌腱的連續性，吻接神經及血管，如創面條件良好直接行皮瓣移植；感染嚴重者采用負壓封閉引流技術持續吸引一周左右，再行清創及皮瓣移植手術。皮瓣受區清創后找出需要吻合的動靜脈，在顯微鏡下游離備用。根據創面大小及形狀做布樣，在同側設計以腹壁下動脈臍旁穿支為軸心血管的軸形皮瓣。軸心線為臍與腹中線呈45°角向外上方指向肩胛下角，在走向腋下時與第8 肋間后動脈吻合，供應的皮膚為外上腹及側胸部[1]。首先，仔細解剖顯露腹壁下動脈主干，確定腹壁下血管無變異，繼續向遠端解剖游離腹壁下血管至髂外血管的起始處。然后，在臍下沿腹直肌外緣切開前鞘，將腹直肌拉向內側，即可顯露腹壁下血管束。沿皮瓣外側及上下緣切開皮膚及皮下組織，在深筋膜下掀起皮瓣。在距腹直肌外側緣1.0～2.0 cm 處可見粗大的皮支進入皮瓣，將胸臍支解剖游離，結扎腹壁下血管位于胸臍支以上的分支，切開皮瓣四周及基底層，于腹壁下血管起始處結扎切斷，使皮瓣完全游離，與受區準備好的動靜脈血管在顯微鏡下進行吻合，動靜脈比為1∶2。供區直接縫合。

術后處理：術后給予抗炎、抗凝、抗痙攣、消腫、補液等對癥治療，必要時增加胃黏膜保護劑或質子泵抑制劑，預防應激性潰瘍。皮瓣持續側燈照射保溫，術后5～7 d 間斷低流量吸氧，改善血液氧合狀態。包扎皮瓣供區腹帶固定，減小腹部切口張力。術后2～3 周根據實際情況間斷拆除皮瓣周圍縫線，逐漸開始功能康復訓練，皮瓣成活良好后彈力繃帶包扎皮瓣2～3個月，幫助皮瓣塑形，防止臃腫。腹部供區如張力較大，拆線時間延遲至術后1個月。

2 結果

本組6例皮瓣完全成活，其中1例因靜脈危象進行手術探查后緩解；另有1例女性患者因腹部肥胖，皮瓣略有臃腫，待Ⅱ期行皮瓣修整術，改善外觀。本組術后均隨訪3～8個月，皮瓣外觀滿意，質地柔軟，彈性好，色澤接近正常，患肢功能良好，但感覺遲鈍。根據Punor 功能評定標準評定：優2例，良4例。

典型病例：患者女，50 歲。機器絞傷右前臂及右腕部，疼痛、出血、活動受限3 h 收入我科。診斷為：右前臂、右腕開放性損傷，蓋氏骨折，拇長展肌腱、拇短伸肌腱、指總伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱斷裂合并部分缺損，尺神經、尺動脈斷裂，前臂皮膚撕脫傷并部分皮膚軟組織缺損。缺損面積：20.0cm×10.0 cm。入院后急診行清創，橈骨復位鎖定鋼板內固定，橈尺遠側關節復位克氏針內固定，肌腱、神經、血管吻合術。Ⅰ期行封閉負壓引流術臨時覆蓋創面。1 周后拆除封閉負壓引流裝置，見創面新鮮，根據再次擴創后的創面大小及形狀設計胸臍皮瓣并游離移植覆蓋右前臂創面，移植后血運良好，供區直接縫合。術后2 周皮瓣順利成活，術后3 周拆除腹部縫線，各切口均甲級愈合。術后3個月隨訪，皮瓣外觀及質地彈性良好，關節活動度良好，但感覺遲鈍、略顯臃腫，可二次行修薄術（圖1-8）。

3 討論

3.1 應用解剖學基礎

Tayler 等[2]根據解剖學研究，首先提出可延伸的腹壁下動脈皮瓣，范啟申等[3]對腹壁下血管進行系統研究后發現腹壁下血管臍旁有一最大的皮穿支，與腹中線呈45°走向肩胛下角方向，且平行肋骨走行，在走向腋下時與第8 肋間后動脈的外側皮支吻合形成胸臍支，供養側胸部及外上腹部的皮膚。皮瓣區面積：外上至腋后線第5，6 肋間，內至腹正中線，外距中線14 cm。

3.2 手術注意事項

⑴術前采用筆式多普勒血管探測儀探測臍旁穿支的大概位置及數量，判斷腹壁下血管是否存在解剖變異；⑵術中首先解剖顯露腹壁下動脈，以明確腹壁下血管有無變異，是否進入皮瓣，能否繼續切取皮瓣；⑶操作過程中避免過度牽拉，造成皮膚與筋膜層之間的分離，導致皮瓣內微循環的損傷，引起遠端皮瓣表層壞死[4]；⑷皮瓣切取后牢固縫合修復腹直肌前鞘，防止腹直肌肌疝形成；⑸血管周圍帶少許肌袖預防痙攣及牽拉損傷。