滑膜水腫增厚致腕管綜合征30例手術(shù)治療經(jīng)驗

張濤，趙亮

（北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京101300）

腕管內(nèi)滑膜水腫增厚是引起腕管綜合征的主要病因之一，此因素可獨(dú)立存在。2010年3月-2016年5月，我院對30例（32 側(cè)）滑膜水腫增厚導(dǎo)致的腕管綜合征采用滑膜切除及腕橫韌帶重建術(shù)，取得了滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例（32 側(cè)），女26例，男4例；年齡38～76 歲，平均54.3 歲，患病時間2～11個月；左側(cè)15例，右側(cè)13例，雙側(cè)2例。30例均主訴拇示中指麻木疼痛、感覺異常，5例有夜間麻醒病史。查體：腕掌側(cè)Tinel 征（+）23例，Phalen 征（+）23例，示指末節(jié)兩點辨別覺＞4 mm 為30例，大魚際肌萎縮3例。電生理檢測按照顧玉東[1]肌電生理分類均為中、晚期。腕部超聲均提示腕管部位肌腱周圍滑膜水腫增厚。臨床分型按照顧玉東標(biāo)準(zhǔn)：輕度型4 側(cè)，中度型17側(cè)，重度型11 側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下手術(shù)，于手掌魚際橫紋尺側(cè)做弧形切口，長4.0～5.0 cm，近端不超過腕橫紋。沿尺側(cè)緣縱行切開腕橫韌帶，保護(hù)遠(yuǎn)側(cè)掌淺弓，暴露腕管內(nèi)容物，探查無腕橫韌帶明顯增厚，無迷走肌腱，無腱鞘囊腫、脂肪瘤、血管瘤等腫物。見腕部指屈肌腱周圍滑膜水腫增厚明顯，與術(shù)前超聲結(jié)果一致，術(shù)中切除增厚滑膜，標(biāo)本送病理檢查。在放大鏡下檢查正中神經(jīng)有無明顯壓跡，存在者行神經(jīng)外膜松解術(shù)。在腕橫韌帶橈、尺側(cè)，腕橫韌帶掌側(cè)面與脂肪及結(jié)締組織交界處，向兩側(cè)游離0.5 cm，后以3/0 可吸收線間斷縫合腕橫韌帶，縫合后探查見腕管內(nèi)部空間充裕。縫合皮下組織及皮膚。

2 結(jié)果

術(shù)后1 d 即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行功能康復(fù)訓(xùn)練。30例32 側(cè)傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，平均8個月。所有患者麻木疼痛癥狀消失。示指末節(jié)兩點辨別覺均接近正常水平。據(jù)腕管綜合征評定標(biāo)準(zhǔn)[1]（表1）：優(yōu)22 側(cè)，良7 側(cè)，可3 側(cè)。

表1 腕管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

腕管綜合征在臨床上是常見疾病，滑膜增厚是主要的病因之一。結(jié)合病史、陽性體征、超聲及神經(jīng)電生理檢查可確診本病。超聲檢查對腕部疾病的診斷有可靠的參考價值，超聲檢查可顯示正中神經(jīng)腫脹、腕管內(nèi)肌腱滑膜增生、腕橫韌帶增厚等因素獨(dú)立存在或同時存在[2]。腕橫韌帶是腕部重要結(jié)構(gòu)，腕橫韌帶切開對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響目前仍存在爭議[3]，有文獻(xiàn)描述腕橫韌帶切開后可能引起握力受限甚至影響日常工作[4]。

目前治療腕管綜合征的手術(shù)方法有多種，對腕橫韌帶的處理方法眾多。我們對滑膜水腫增厚導(dǎo)致腕管綜合征術(shù)式進(jìn)行了探索和優(yōu)化，本術(shù)式優(yōu)點：⑴對滑膜水腫增厚致病病例，進(jìn)行針對性手術(shù)治療，切除增厚滑膜、解除病因。⑵重建腕橫韌帶，防止弓弦畸形、握力受限、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響等并發(fā)癥。⑶術(shù)前以超聲檢查為參考，術(shù)中探查驗證滑膜水腫增厚。術(shù)前術(shù)中依據(jù)相互佐證，提高了診斷的準(zhǔn)確率。⑷自腕橫韌帶掌側(cè)起始部向兩端游離，達(dá)到重建后延長腕橫韌帶目的[5]。此種方式操作簡單，免于在腕橫韌帶有限的空間做復(fù)雜的術(shù)式及術(shù)后出現(xiàn)大塊瘢痕。同時容易把握腕橫韌帶延長的具體長度，保持適度的張力支持。

本術(shù)式注意事項：⑴適于因滑膜水腫增厚造成的腕管綜合征病例。如合并腕橫韌帶明顯增厚，存在迷走肌腱、腱鞘囊腫、脂肪瘤、血管瘤等，未進(jìn)行針對性分析。⑵向兩端游離腕橫韌帶時，注意保護(hù)腕管內(nèi)神經(jīng)肌腱，及腕管周圍肌腱血管。⑶重建腕橫韌帶后探查腕管內(nèi)部空間，逐步延長腕橫韌帶長度，保留充裕空間。⑷避免過度延長腕橫韌帶長度，防止張力低下，失去對肌腱的約束作用。