靜脈皮瓣移植修復左手5 指全指脫套傷1例

李守炎，蔡若賦

（佛山市南創外科醫院手外科，廣東佛山528231）

1 病例資料

患者女，49 歲，因機器絞傷致左手1-5 指皮膚脫套1 h 于2016年5月入院。查體：左手1-5 指自掌指關節平面以遠皮膚軟組織完全套狀撕脫、缺損，肌腱、骨關節、神經相對完整，雙側固有動脈于遠側指間關節以遠缺損。左手CR 未見明顯骨折、脫位征象（圖1-3）。入院后完善相關常規檢查，精心設計手術方案，急診于臂叢神經+腰硬麻醉下行左手清創、游離同側前臂靜脈皮瓣修復左拇指，游離同側股部靜脈皮瓣修復左手2-5 指術。術中予以左手創面徹底清創、止血，左拇指骨關節肌腱不予特殊處理，左手2-5 指中節指骨頭及末節骨肌腱予以咬除，修整平滑。克氏針分別固定左手2-5 指近指間關節于伸直位。分別于左前臂、左股部設計兩個長條狀靜脈皮瓣，切取面積為13.0 cm×4.4 cm，24.0 cm×9.5 cm。皮瓣內分別包含左前臂內側皮神經、股前外側皮神經（圖4-7）。皮瓣供區直接縫合，未能直接縫合部分均于創面近端切取小面積刃厚皮片，游離植皮覆蓋。顯微鏡下，將皮瓣展開，作鏡下修薄處理，清除多余肥厚脂肪組織，保留皮神經及靜脈周圍少許皮下組織及皮瓣真皮下血管網的完整性。結扎靜脈干之間細小交通支。將前臂靜脈皮瓣順行移至受區，螺旋環繞覆蓋左拇指缺損創面，縫合固定皮瓣，選較小靜脈與尺側固有動脈吻合，另2 條靜脈與手背近端靜脈吻合，皮瓣內皮神經與指背神經接合。將左股部靜脈皮瓣逆行移植至受區，自掌側向背側橫行環繞覆蓋左手2-5 指創面。選較小靜脈及其分支順靜脈瓣方向分別與第1 指總動脈、左中指尺側固有動脈吻合，另2 條靜脈亦順靜脈瓣方向與手背近端靜脈吻合。皮瓣內皮神經與手背皮神經接合（圖8，9）。術程順利，術后按顯微外科護理，予以預防感染、抗凝、解痙等對癥支持治療。術后移植的前臂靜脈皮瓣早期稍瘀紅，無明顯張力性水皰；移植的股部靜脈皮瓣皮緣早期有散在瘀斑及張力性水皰，經刺破水皰及拆除部分縫線、脫水等處理，皮瓣水皰及瘀斑逐漸消退。兩皮瓣順利成活，經Ⅱ期、Ⅲ期分指術，隨訪16個月，手指外形、功能滿意（圖10-15）。

2 討論

手部單指或多指全指脫套傷為較嚴重的一種手外傷，治療難度較大，目前臨床上有多種方法可供選擇。各種術式的選擇標準及療效尚無統一，爭議亦頗多[1]。其治療目的在于及時修復創面及最大限度保留患指外形和功能。對于條件較好、撕脫皮膚較完整者，采用吻合或移植血管進行回植，可獲得較好療效。對于損傷較重、無條件回植者，常用腹部袋狀皮瓣或真皮下血管網預制皮瓣、甲皮瓣聯合足背皮瓣、趾甲皮瓣聯合股前外側皮瓣、分葉嵌合穿支皮瓣等修復方法，均有一定的療效[2，3]。基于靜脈皮瓣成活的限制，以往采用靜脈皮瓣修復皮膚缺損多用于中小面積缺損或單雙指脫套傷的治療。鮮有采用靜脈皮瓣修復較大面積多指全指脫套傷的相關文獻報道。國內外報道采用靜脈皮瓣修復皮膚軟組織缺損的最大面積為20.0 cm×11.5 cm[4]。目前采用靜脈皮瓣同時修復全手5 指全指脫套傷未見有文獻報道。自1981年Nakayama 等首先報道靜脈化動脈皮瓣模型取得成功以來已有37年。多年來，因靜脈皮瓣的成活機制尚不完全明確，皮瓣的切取范圍相對較小，成活質量等臨床療效不如生理性皮瓣而嚴重影響了它的臨床應用及推廣。大面積靜脈皮瓣移植多年來未取得實質性進展。近十年來，我們在成功應用數百例靜脈皮瓣修復四肢軟組織缺損的基礎上，將較大面積靜脈皮瓣用于手部多指脫套傷的修復，較大面積移植的靜脈皮瓣順利成活。經16個月隨訪，療效滿意。因此，我們認為手部大面積的皮膚缺損，采用靜脈皮瓣移植是一種可選擇的修復方法。

本例采用較大面積靜脈皮瓣修復多指脫套傷取得成功，為臨床非生理性皮瓣修復大面積皮膚軟組織缺損提供了新思路。在選擇術式時要考慮到上下肢靜脈瓣膜的特點及其對血流的影響，在靜脈皮瓣移植時應當注意其吻合血管的血流方向。本例上肢靜脈皮瓣為順行移植，靜脈動脈化血管采用逆靜脈瓣方向吻合；回流靜脈順靜脈瓣方向吻合。而下肢靜脈皮瓣為逆行移植，血管吻合均為順靜脈瓣方向吻合。注意鏡下剪除多余脂肪組織，該步驟既可相對有效增加皮瓣面積，充分顯露并結扎主干靜脈間交通支，避免動靜脈短路，又能減少皮瓣耗氧量及血液瘀滯，增加皮瓣有效血液循環。從而提高皮瓣成活率、成活質量，有效地改善皮瓣術后臃腫及手指外形。另外皮瓣盡可能攜帶皮神經并予以修復，促進術后皮瓣恢復保護性感覺。

圖1 術前X線片

圖2 術前創面掌側

圖3 術前創面背側

圖4 左前臂靜脈皮瓣設計

圖5 左股靜脈皮瓣設計

圖6 左前臂靜脈皮瓣切取

圖7 左股靜脈皮瓣切取

圖8 皮瓣修復掌側

圖9 皮瓣修復背側

圖10 術后3個月掌側

圖11 術后3個月背側

圖12 術后9個月掌側

圖13 術后9個月背側

圖14 術后9個月功能

圖15 術后9個月功能

該皮瓣優點：⑴位置表淺，操作切取簡便，避免損傷深層組織結構。⑵避免動脈或穿支血管變異影響手術切取。⑶成活質量可靠，術后外形良好，無需斷蒂或多次整形。缺點：⑴術后傷指無指甲的形態與功能。⑵需再次手術分指。⑶該術式對術者的顯微外科操作技術要求較高，技術難度較大。⑷大面積靜脈皮瓣修復多指脫套傷或大面積軟組織缺損，尚無較多病例，皮瓣成活最大面積及遠期療效尚需進一步的基礎研究及臨床探索。