趾與第2足趾聯合移植再造拇指1例臨床護理

高月

（沈陽醫學院附屬中心醫院手外科，遼寧沈陽110024）

拇指功能幾乎占到整只手功能的50%，所以拇指的缺失，對手功能的影響極大。目前游離趾移植再造拇指術是治療拇指缺失、重建拇指功能的重要術式之一。本文對近期一例電鉆傷采取右趾及第2 足趾聯合移植再造右拇指成功病例進行介紹。

1 一般資料

患者男，39 歲，電鉆傷，傷及右拇指，右拇指完全離斷，毀損嚴重。受傷當日行殘端修整術，VSD 治療，術后殘端愈合良好。15 d 后行右足趾及第2足趾聯合移植再造右拇指，取皮植皮，右前臂骨間背側穿支皮瓣移植術。術后再造拇指外觀近似正常，功能活動良好。

2 術前護理

2.1 心理護理

患者在工作中突然被電鉆鉆傷右拇指，毀損嚴重，使其產生劇烈的疼痛。由于患者本人是家庭主要勞動力，失去拇指對其心理造成沉重打擊，很難接受現實。患者出現焦慮、恐懼情緒，擔心手術成敗、患肢殘廢的程度及術后功能是否恢復等。通過主動跟患者進行交流，耐心解答其提出的各種問題，使其對醫務人員產生安全感和信任感。同時，為患者介紹了病房內同種手術成功的病例，增強了患者戰勝疾病的信心。最終患者愿意主動配合手術及治療。

圖1 趾及足2趾再造右拇指

圖2 術后供足外觀

2.2 術前準備

⑴戒煙準備：香煙中的尼古丁可使動脈痙攣，還可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，是動脈危象的效應因子[1]，而且被動吸煙與主動吸煙同樣有害。即使傷口愈合，動脈痙攣仍可導致動脈危象引起皮瓣壞死。為降低血管危象的發生率，護理人員大力宣傳吸煙及被動吸煙的危害性，并在宣傳展板上張貼宣傳資料，加強病房巡視，及時督導和糾正。

⑵皮膚準備：主要是供區皮膚的清潔和完整性。術前3 d 開始，指導患者溫水泡腳，徹底清潔受區皮膚，可用軟毛刷將足趾、甲縫等處污垢刷洗干凈，趾甲剪短。同時，鼓勵患者加強運動，做快走、爬樓等運動，以利于足部血管擴張。備皮時動作輕柔，防止刮傷皮膚。

⑶其他準備：訓練患者適應床上排泄方式，囑其排便時不可用力屏氣，以免發生術后血管痙攣。遵醫囑完善各項術前檢查及床單位準備，指導患者術前禁食水12 h。

3 術后護理

密切觀察再造指的變化，預防血管痙攣，改善患指的血液循環。發生血管痙攣可直接影響再造指的血循環，進而導致手術失敗。因此，必須予以高度重視，以便及時采取有效的預防措施[2]。

⑴體位護理：術后絕對臥床10 d，予功能托支撐患肢抬高，高于心臟水平，這樣既利于靜脈回流及淋巴回流，又可防止患指動脈供血不足或發生腫脹。同時，避免患者向患側翻身，防止患肢受壓而影響血供及回流。

⑵保溫：再造指的血管對外界的刺激非常敏感，特別是冷刺激，冷刺激可使吻合的血管痙攣而發生血管危象。因此，加強患肢的保暖尤為重要。病室溫度要保持在25 ℃左右，局部保暖給予60 W 烤燈照射，距離患處40～60 cm，蓋以敷布加強保暖效果。此患者術后4～6 h 再造指皮溫較其他指略低，采取以上保暖措施后恢復正常。

⑶術后血運觀察：在我科近年再造成功22例拇指的術后護理中，嚴密觀察血管危象的發生，及時采取有效的措施是拇指再造術后護理工作的重中之重。現將這些病例術后血運觀察的體會總結如下：⑴指腹顏色：正常顏色為紅潤或與健側皮膚一致，皮膚出現散在瘀點，則提示靜脈回流受阻；若顏色變淡或蒼白且皮溫低，說明處于缺血狀態，可能出現動脈部分栓塞或早期栓塞；若移植部分皮膚大片或整片變暗，乃至變成紫黑色，則提示靜脈完全栓塞。⑵指腹溫度：術后早期，皮溫一般較低，通常在3 h 以內恢復，恢復后的皮溫較健側低至2 ℃以內，如果出現指溫逐漸下降，說明有動脈供血障礙的發生；若指溫略升高，并伴有顏色變暗，隨后逐漸下降，則說明指體靜脈回流障礙。⑶毛細血管充盈時間：輕壓指腹呈蒼白色，移開受壓區壓迫2～3 s 即轉為紅潤。若發生毛細血管充盈時間延長且皮膚蒼白張力低，可能是動脈痙攣；若毛細血管充盈時間縮短且皮膚變為暗紅或暗紫，組織張力升高，表面呈水皰，則說明靜脈回流受阻。⑷彈性和飽滿度：發生以上異常的同時可能發生指腹彈性飽滿度差、萎陷甚至干癟。及時觀察、警惕再造指的異常變化，及時通知醫生。本例術后我們進行了嚴密的觀察，在術后72 h 內，每小時觀察一次患指血運，觀察時采用自然光，暫時遮擋烤燈光線。術后再造指溫度較低，顏色對比健側指顏色幾乎接近，經烤燈照射保暖，于3 h 后，指溫轉暖，同于對側，輕壓指腹呈蒼白色，移開受壓區壓迫2～3s既轉紅潤，同時指腹彈性飽滿度佳。

⑷循環促進：術后2～4 周為組織修復愈合期，給予理療按摩來促進循環，由遠端向近端運用按摩和捏揉的手法進行，可以改善微循環，消除腫脹。術后4～6 周給予被動活動，用左手拇示指固定患手掌，用右手拇示指逐漸用適當的力量反復活動患指遠端指關節[3]，可以預防關節僵硬、肌肉萎縮，促進神經再生。同時遵醫囑使用罌粟堿30 mg，日4 次肌注，及低分子氨基酸靜滴，可以降低血粘度，改善微循環。