靜吸復合全麻對Ⅰ型膽總管囊腫手術患兒血流動力學及不良反應影響

姜棟

261509高密市大牟家中心衛生院

膽總管囊腫是小兒膽道系統常見的先天性畸形，按臨床分型可分Ⅰ型(膽總管囊性擴張)、Ⅱ型(膽總管憩室)、Ⅲ型(膽總管末端囊腫)。其中以Ⅰ型膽總管囊腫最常見，好發于兒童，成人相對較減少[1]。

膽總管囊腫的發生，對患兒肝功能影響較大，病情嚴重者可能會發生肝昏迷，一旦確診，需及時采取手術治療[2]。但由于患兒病理生理改變，在麻醉方式及麻醉藥物選擇上應特別重視。基于此，2017年1月-2018年1月收治Ⅰ型膽總管囊腫手術患兒56例，采取靜吸復合全身麻醉，并與連續硬膜外麻醉做對照，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治Ⅰ型膽總管囊腫手術患兒56例，均行腹腔鏡膽總管囊腫根治術，納入標準[3]：術前經腹部B超、CT檢查確診，均有不同程度的肝功能改變；按ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；均具備腹腔鏡膽總管囊腫根治手術指征。排除標準：合并先天性心臟疾病患兒；合并肺部疾病患兒；腦損傷患兒；血液疾病患兒。按隨機數字表法分為兩組，對照組28例，男12例，女16例；年齡3個月～3歲，平均(1.45±0.32)歲；體重5～12 kg，平均(6.54±1.35)kg；ASA分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級13例。觀察組28例，男11例，女17例；年齡4個月～3歲，平均(1.51±0.36)歲；體重6～12 kg，平均(6.59±1.37)kg；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級12例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本次研究經醫院倫理學委員會批準，且患兒家屬均簽署知情同意書。

方法：對照組采取連續硬膜外麻醉，給予芬太尼1.0μg/kg，氯胺酮1.0 mg/kg麻醉誘導，術中給予0.5%～1.0%七氟醚吸入麻醉維持；同時患兒每小時經硬膜外導管給予0.8%～1.0%利多卡因。給予丙泊酚2.5 mg/kg，芬太尼1.0～2.0μg/kg，咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導，氣管插管，持續監測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等體征變化，術中持續輸注瑞芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)，順式阿曲庫銨1.0μg/(kg·min)；同時吸入0.5%～1.0%七氟醚進行麻醉維持。兩組患者均建立二氧化碳氣腹，術中行機械通氣，通氣頻率20～25次/min。

表1 兩組不同時刻HR、MAP水平變化(x±s)

觀察指標：詳細記錄兩組氣腹前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、術畢(T3)的HR、MAP水平變化，并比較兩組不良反應。

統計學處理：將本研究納入統計的計量數據及計數數據在SPSS19.0軟件中完成處理，計量數據以(x±s)表示，采取t檢驗進行組間比較；計數數據以n(%)表示，采取χ2檢驗進行組間比較。設P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

血流動力學：對照組T1、T2、T3時刻HR水平較T0均有所升高，MAP水平有所降低，不同時刻比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組不同時刻HR、MAP水平無明顯變化，但觀察組T1、T2、T3時刻HR水平均低于對照組，MAP水平均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

不良反應：觀察組不良反應發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

在腹腔鏡膽總管囊腫手術中，由于長時間氣腹，腹內壓增高，對呼吸循環有一定影響，增加了麻醉的難度及危險性[4，5]。因此，在麻醉方式及用藥選擇上，除確保患兒手術安全外，還應選擇對患兒肝、腎功能無損害的藥物。

對Ⅰ型膽總管囊腫患兒而言，多伴有不同程度的肝功能損害及部分凝血功能改變，不適宜選擇硬膜外麻醉的方式，避免誘發硬膜外血腫發生[6，7]。而采取靜吸復合全麻的方式，可保持呼吸道通暢，有助于術中呼吸管理[8]。瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷是臨床常用的麻醉藥物，其中瑞芬太尼麻醉起效快，經酰胺基、脫去甲基水解后形成多種無藥理活性的代謝物，隨膽汁及尿液排出，即使大劑量輸注，也能快速清除，體內較少蓄積。丙泊酚具有鎮靜、催眠的作用，與阿片類藥物聯合使用，在抗傷害性刺激方面可發揮協同作用[9-11]。七氟醚麻醉起效快、術后恢復快、刺激性小，與其他吸入麻醉藥物相比，其不良反應相對更少[12，13]。閆莉等有研究報道，在小兒先天性膽總管囊腫手術中[14]，采取靜吸復合麻醉的鎮痛效果優于硬膜外麻醉，且呼吸循環較平穩。本研究選用丙泊酚復合瑞芬太尼，同時復合七氟烷吸入維持麻醉的方式，并以硬膜外麻醉做對照，結果發現觀察組不同時刻HR、MAP水平無明顯變化，且不良反應少，這與王建設報道結果相似。由此可見[15]，采取靜吸復合全麻的方式，能維持血流動力學穩定，減少術后相關不良反應發生。

表2 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

綜上所述，在Ⅰ型膽總管囊腫手術中，麻醉方式及用藥的選擇顯得尤為突出。而靜吸復合麻醉的方式，可維持患兒圍手術期血流動力學穩定，同時可降低不良反應發生率，具有良好的應用效果。