尿毒癥患者髖關節置換術的觀察和護理

盛譽 陳石玉 陳彬 倪耀華 王廣慧

（浙江省寧波市第七醫院，浙江 寧波315202）

尿毒癥患者通過血液透析，可以長期維持生命，并保持較好的生活質量。但患者因長期透析，鈣磷代謝異常、繼發性甲旁亢、營養不良、貧血等因素，導致腎性骨病、骨質疏松，極易發生股骨頸骨折；另外腎病患者大多有長期激素使用史，股骨頭壞死率很高。股骨頸骨折和股骨頭壞死都嚴重影響患者的生活，甚至危及生命。通過外科關節置換，可以迅速恢復肢體功能，使患者恢復到之前的生活水平，因此具有極大的臨床意義。但較之常規關節置換病人，尿毒癥患者無論治療還是護理，均有所不同。我院血透中心聯合骨科2010年1月～2013年3月收治尿毒癥合并股骨頸骨折或股骨頭壞死的患者26例進行關節置換手術，療效滿意，現將觀察及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者，男16例、女10例。年齡60～89歲。均為尿毒癥患者合并骨質疏松，行長期血液透析。有些患者合并高血壓、糖尿病等內科疾病，均能生活自理。外傷導致股骨頸骨折18例；股骨頭無菌性壞死8例。

1.2 手術方法 在完善相關檢查及內科疾病治療穩定后，連硬或全麻下行全髖關節置換22例，半髖關節置換4例。所有患者均采用骨水泥型假體。

2 結果

本組26例患者經過醫護精心治療及護理，均恢復滿意，下地行走時間術后1～15d不等。術后無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥；隨訪時間12～18個月。關節活動度恢復良好，無關節脫位、假體松動等出現。

3 護理

3.1 術前護理 尿毒癥患者常見焦慮、抑郁。如合并嚴重的髖關節病變，更容易為家庭、經濟、預后等情況擔憂，心理護理尤為重要。護士要耐心宣教，使病人消除悲觀情緒，始終保持良好的心理狀態，是決定療效的關鍵。尿毒癥患者由于腎臟調節氮質、電解質的能力下降，加之骨折后失血－、食欲下降，易導致營養失調、貧血、代謝紊亂。所以要鼓勵患者進食含優質蛋白的食物，如瘦肉、魚、蝦、蛋、牛奶等；并補充熱量，補充維生素；限制鈉鹽、鉀、磷的攝入；控制液體攝入。術前應給予充分透析，糾正患者體內代謝紊亂，改善高容量狀態，控制好血壓，且手術前一天最好安排一次透析，這時需防止過度脫水，及低鉀、低磷血癥。術前血鉀控制在3.0mmol／L較為理想。術前1h應用抗生素預防感染。同時積極治療其他內科疾病。

3.2 術中護理 患者均采用骨水泥型假體，有利于術后盡快下地，但需注意的是骨水泥易在術中抑制心肌收縮，降低心率，導致低血壓［1］。而低血壓可導致動靜脈內瘺閉塞，動靜脈內瘺是透析病人的生命線，因此術中護士除常規術中護理外，應格外關注血壓變化，防止低血壓。常規的辦法是預防性地使用升壓藥，可以發揮穩定血壓，并縮短血壓降低的時間［2］。但須慎用對周圍血管收縮影響較大的藥物，避免內瘺閉塞。觀察內瘺震顫情況，如有異常，及時處理。另外，造瘺側肢體禁止測量血壓、采血及靜脈注射；擺放體位均應注意。

3.3 術后護理

3.3.1 肢體的放置及引流護理 術后應將患肢抬高，保持外展25°～30°中立位，可避免髖關節脫位；翻身拍背也應注意防止患肢內收。妥善安置各類管道，并保持通暢，患者透析使用肝素，術后一般不采用負壓引流，以減少出血量。有條件可行自體血回輸。

3.3.2 功能鍛煉 術后麻醉消退后，即可進行適當的功能鍛煉，如背屈、屈趾等膝關節方面的輕微活動。因本組患者采用骨水泥型假體，如情況許可，術后1天即可站立、行走。早期下地，有利于康復，減少并發癥。

3.3.3 并發癥的觀察 尿毒癥患者肺部毛細血管通透性增加，且心臟結構與功能大多發生變化，以左心室肥厚和左心室舒張功能減退多見，患者少尿或無尿，因此易出現肺水腫，護士因警惕患者出現呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、紫紺等情況，應控制輸液量及輸液速度。同時，尿毒癥術后常見的并發癥有：低血壓、高血壓、高鉀血癥、營養不良等，應及時發現，及時匯報，必要時可每日血液透析（無肝素透析為宜）。另外，術后要預防切口感染、髖關節脫位、肺部感染、壓瘡等并發癥，給予相應的護理措施。我們尤其需要注意的是下肢深靜脈血栓的發生，因為下肢深靜脈血栓形成往往引發嚴重的并發癥，甚至危及生命。它形成的三大要素是：（1）血液高凝狀態；（2）血液動力學緩慢；（3）血管壁損傷［3］。而尿毒癥髖關節置換術后患者以上危險因素均存在，最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹局部疼痛，行走時加劇。靜脈血栓部位常有壓痛。將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性，深靜脈血栓阻塞可引起淺靜脈壓升高。發病1～2周可見淺靜脈曲張。值得提醒的是患者如果出現不明原因的低熱（一般38℃以下），也應警惕下肢深靜脈血栓形成。一旦觀察到以上臨床癥狀，護士應立即匯報醫生，行下肢血管彩超，加以鑒別。

3.3.4 藥物觀察 髖關節置換術后常規使用抗生素3～7d。尿毒癥患者藥物不良反應的發生率很高，尤其是近年來廣泛使用抗生素，這一趨勢愈加明顯。患者在用藥1～6d內出現精神神經癥狀，表現為：頭昏、頭痛、興奮多語、肢體抖動。重者出現抽搐、昏迷。臨床上易被誤診為尿毒癥腦病、代謝性腦病。護士應嚴密觀察。可引起抗生素腦病的藥物包括：頭孢類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、大環內酯類等，尤其是第3、第4代頭孢類抗生素，故有學者又稱為頭孢菌素腦病［4］。因此，尿毒癥患者使用抗生素時，必須根據個體情況，調整藥物劑量和給藥間隔時間，療程不宜過長。一旦出現抗生素腦病，及時診斷，停用抗生素，行高通量透析或聯合血液灌流，可大大改善患者預后。

4 小結

從26例尿毒癥患者髖關節置換術后結果來分析，此類患者的護理是血液透析科與骨科兩個專科護理的結合。此類患者在進行充分血液透析的同時，加強圍手術期的護理，并發癥發生率無明顯升高，患者均能恢復原有生活質量。

［1］李守民，孔榮.同一機構行髖膝關節置換中充填骨水泥157例對血壓心率影響分析［J］.中國組織工程研究及臨床康復，2009，42（13）：8331－8334.

［2］郭蒙，姜保國.髖關節置換術中骨水泥填充對血壓的影響及干預［J］.北京大學學報（網絡版），2013－09－1613：18.

［3］張慧英.骨創傷大手術后深靜脈血栓形成的護理干預［J］.吉林醫學，2009，10（18）：2092－2093.

［4］呂風玲.尿毒癥患者頭孢菌素腦病22例臨床分析［J］.世界最新醫學文摘，2013，13（4）：173.