乙型肝炎肝硬化患者中醫證型與門脈血流動力學參數及Child-Pugh分級相關性分析*

郝堯坤，邵明義，姬 丹，呂 瑩，劉江凱，馬素平，王繪平

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

肝硬化是慢性乙型肝炎的常見臨床轉歸，其年發生率為2%～10%[1]，是危害人類健康的重大疑難疾病，以抗病毒為核心的西醫綜合治療在一定程度上延緩或減少了肝硬化進展，但依然缺乏特異有效的治療方法?；谥嗅t辨證論治的個體化治療肝硬化顯示了一定優勢，如何將西醫學檢查結果科學合理地納入到中醫學治療乙型肝炎肝硬化辨證體系當中，不斷推動中醫學診療的客觀化與標準化是未來中醫學治療肝硬化發展的方向之一。筆者就乙型肝炎肝硬化中醫證型與門脈血流動力學參數及Child-Pugh分級相關性開展研究，總結報道如下。

1 一般資料

本研究采用回顧性分析的方法，選取2012年1月—2015年12月河南中醫藥大學第一附屬醫院門診就診的乙型肝炎肝硬化患者319例，男218例，女101例；年齡33～69歲，平均(41.0±12.5)歲；病程2～23年；平均(9.0±2.1)年。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

乙型肝炎肝硬化按照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中相關標準。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者；同時影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張)，或組織學符合肝硬化診斷；伴或不伴食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液或肝性腦病等嚴重并發癥。

2.2 中醫辨證標準

中醫證型診斷標準參照《肝硬化中西醫結合診治方案》[3]。(1)肝郁脾虛證。主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有異物感；④脈弦。次癥：①納差或食后胃脘脹滿；②便溏；③腹脹；④噯氣；⑤乳房脹痛或結塊。(2)瘀血阻絡證。主癥：①脅痛如刺，痛處不移；②腹大堅滿，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④脅下積塊(肝或脾腫大)；⑤舌質紫暗，或有瘀斑瘀點；⑥唇色紫褐。次癥：①面色黎黑或晦暗；②頭、項、胸腹見紅點赤縷；③大便色黑；④脈細澀或芤；⑤舌下靜脈怒張。(3)濕熱蘊結證。主癥：①目膚黃染，色鮮明；②惡心或嘔吐；③口干或口臭；④舌苔黃膩。次癥：①脘悶，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結或黏滯不暢；④脅肋灼痛：⑤脈弦滑或滑數。(4)脾虛濕盛證。主癥：①腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；②脅下痞脹或疼痛；③脘悶納呆，惡心欲吐；④舌苔白膩或白滑。次癥：①小便短少；②下肢浮腫；③大便溏?。虎苊}細弱。(5)肝腎陰虛證。主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩熱或低燒；⑤舌紅少苔。次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結；④小便短赤；⑤口干咽燥；⑥脈細或細數。(6)脾腎陽虛證。主癥：①腹部脹滿，入暮較甚；②大便稀??；③陽痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水腫。次癥：①小便清長或夜尿頻數；②脘悶納呆；③面色萎黃或蒼白或晦暗；④舌質淡胖，苔潤；⑤脈沉細或遲。

上述證型診斷，凡具備主癥2 項和次癥1或2項即可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合乙型肝炎肝硬化診斷標準；②年齡18～65歲。

3.2 排除病例標準

①原始病歷信息及臨床數據不完整的患者；②合并脂肪肝的患者；③脾臟切除的患者；④具有嚴重的心、腎、肺疾病患者。

4 辨證分型

①肝郁脾虛證。癥見：脅肋脹滿或竄痛，善太息，情志不暢，納差，便溏，神疲乏力，舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。②瘀血阻絡證。癥見：右脅脹滿或刺痛，痛處固定不移，脅下積塊，脘腹脹滿，納差，面色晦暗或紫暗，舌質暗或舌邊有瘀點，脈弱或細澀。③濕熱蘊結證。癥見：脅肋脹痛，惡心厭油，納呆口苦，皮膚鞏膜黃染，小便黃，舌苔黃膩，脈弦滑。④脾虛濕盛證。癥見：脅肋脹痛，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，舌淡紅，苔白滑或白膩，脈虛而弦。⑤肝腎陰虛證。癥見：脅肋脹痛或隱痛，腰膝酸軟，形體消瘦，神疲乏力，眩暈耳鳴，失眠多夢，舌質紅絳苔少，脈弦細數。⑥脾腎陽虛證。癥見：脅肋隱痛不適，脘悶納呆，畏寒乏力，食少便溏，小便短少不利，舌質淡紫，脈沉無力。

5 彩超檢查

儀器選用HP 5500型，探頭頻率3～5 MHz?；颊呷∨P位或者仰臥位，空腹8～12 h后進行檢測，檢查患者的肝臟，分別探測肝門靜脈內徑(Dpv)、門脈血流速度(Vmaxpv) 情況，并以此計算門脈血流量，公式為Q= S·V·60 = 1/4πD2×0.57Vmax×60。其中Q為每分鐘血流量(mL/min)，S為肝門靜脈橫截面積(cm2)，Vmaxpv 為門靜脈最大流速(cm/s)，D為肝門靜脈主干內徑(cm)。所有患者的取樣容積為2～4 mm，取樣線與血流之間成60°，觀察3個心動周期的平均值。

6 生化檢驗及肝功能評價

肝功能檢測采用全自動生化檢完成檢測,按Child-Pugh評分來進行肝功能分級統計分析。參照《內科學》[4]，總分≤6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級。見表1。

表1 肝硬化Child-Pugh分級評分表

7 統計學方法

8 結 果

8.1 乙型肝炎肝硬化患者不同中醫證型與門脈血流動力學參數對比

不同證型乙型肝炎肝硬化患者門脈血流動力學存在一定差異。與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證和脾腎陽虛證的門脈內徑明顯增寬(P<0.05，P<0.01)；與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡證、濕熱蘊結證和脾虛濕盛證門脈流速明顯降低(P<0.05，P<0.01)；與肝郁脾虛證相比，瘀血阻絡證血流量明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者不同中醫證型與門脈血流動力學參數對比

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01

8.2 乙型肝炎肝硬化中醫證型與Child-Pugh分級關系分析

肝功能A級的患者以肝郁脾虛證為主，肝功能B級以濕熱蘊結、脾虛濕盛為主，肝功能C級以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證為主。見表3。

表3 乙型肝炎肝硬化中醫證型與Child-Pugh分級關系分析

9 討 論

肝硬化是由不同病因長期作用于肝臟而引起的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段。纖維間隔及硬化結節或假小葉是本病典型的組織形態學特征，也是進一步導致門脈高壓癥的病理學基礎[5]。本病歸屬于中醫學“鼓脹”“積聚”“黃疸”等范疇。中醫學認為：乙型肝炎病毒屬疫毒之邪內伏血分，與濕熱相結，侵襲肝臟，由氣入血，脈絡受阻，痰瘀聚而成形。乙型肝炎肝硬化病機復雜，總屬本虛標實之證，虛在肝脾，久而及腎，實則氣滯、痰阻、血瘀、水停[6]。

目前，肝炎肝硬化中醫證型以臨床癥狀為主要判斷依據，尚缺乏相對客觀及量化的參考指標。從病證結合的角度統一西醫學的“病”與中醫學的“證”，不斷推動中醫診療的客觀化與標準化是中醫現代化發展方向之一[7]。本研究顯示：門脈內徑、血流速度、血流量隨著證型變化表現出一定的規律。乙型肝炎肝硬化早期多為肝郁脾虛證，隨著正氣虧耗，逐漸出現濕熱蘊結、脾虛濕盛等證型變化；病程后期呈現肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證的臨床表現。本研究中，瘀血阻絡證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證和脾腎陽虛證的門脈內徑較肝郁脾虛證明顯增寬(P<0.05,P<0.01)；瘀血阻絡證、濕熱蘊結證和脾虛濕盛證門脈流速較肝郁脾虛證明顯降低(P<0.05)；瘀血阻絡證血流量較肝郁脾虛證明顯降低(P<0.05)。尤其，瘀血阻絡證患者門脈內徑增寬，血流速度、血流量均明顯減少，是肝硬化病情演變的關鍵階段。Child-Pugh分級不僅可評價肝硬變患者嚴重程度，而且能夠有效地判斷患者的預后情況。本研究資料顯示:肝郁脾虛證患者以A級為主，而脾虛濕盛證、濕熱蘊結證以 B級為主，肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡以C級為主，與肝硬化中醫證候演變規律相一致。

綜述所述，乙型肝炎肝硬化證型呈一定規律分布，不同證型與門脈血流動力學參數及肝功能分級有一定相關性。結合肝功能分級及門脈血流動力學參數，可為中醫辨證分型、病情評估提供更加客觀的依據。