釓延遲增強心臟磁共振識別的隱性心肌梗死特征及其與冠狀動脈狹窄的相關性

曾道兵,趙新湘, 常嬋

隱性心肌梗死（UMI）是指無癥狀或癥狀不典型，在發病時不被患者本人或醫生認知，僅是在之后體檢或行相關檢查時偶然發現或死亡后尸檢被診斷的心肌梗死，也稱為“無感知的心肌梗死”。傳統多由心電圖（ECG）來檢測，因此關于UMI的研究報告多為基于ECG的研究。釓延遲增強心臟磁共振（LGE-CMR）能識別非常小的心肌梗死，被認為是識別不可逆心肌梗死新的金標準，可發現ECG不能識別的心肌梗死，因此ECG和LGE-CMR檢出的UMI研究對象并不一致，研究結果也會不同。國外有研究顯示，UMI以伴有嚴重冠狀動脈（冠脈）硬化的中老年男性較為多見[1]，在擁有多重心血管危險因素人群中發病率可達到35%[2]。 Kim等[3]研究發現，由LGE-CMR發現的UMI患病率隨冠脈硬化程度加重與范圍增大而增加。本研究就UMI發生與該節段供血冠脈狹窄程度的相關性、以及UMI好發部位和梗死大小，進行初步探討。

1 資料與方法

一般資料： 入選2014年3月至2017年11月期間我院診斷為慢性穩定性心絞痛患者50例，男性36例，年齡60～75歲，平均年齡（65±8）歲。所有患者沒有已知的心肌梗死病史，且符合中華醫學會心血管病學分會制定的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（ 2007年）[4]，均行CMR、冠脈造影（CAG）或冠脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查。排除標準：已有心肌梗死病史；有經皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術（CABG）史；頻發室性早搏等心律不齊患者；有慢性心力衰竭病史，腎小球濾過率低于30 ml/min，有LGE-CMR禁忌證；惡性腫瘤等。

LGE-CMR檢查方法： MRI掃描設備：飛利浦Achieva 3.0T TX核磁共振儀（梯度場強為80 mT/m，梯度切換率200 mT/m/ms）。采用磁共振兼容胸前心電門控技術。檢查流程：定位→心臟平掃→心臟電影→注射對比劑（釓噴酸葡胺）→心肌灌注掃描→注射對比劑→心肌活性掃描。注射器為磁共振兼容的雙筒高壓注射器，采用快速梯度回波序列完成長軸位四腔心和二腔心掃描及左心室短軸位（心底層面不含流出道、乳頭肌層面和心尖層面）掃描，定位掃描采用True FISP序列[重復時間（TR）:400 ms，回波時間（TE）:1.08 ms，層厚:6 mm，視野:311 mm×340 mm）]；電影序列（TR :39.76 ms， TE:1.22 ms，層厚:8 mm，視野:276 mm × 340 mm）動態電影屏氣掃描，一個心動周期采集25幀圖像。心肌首過灌注的對比劑劑量為0.08 mmol/kg，流速為5 ml/s，心肌灌注完成后給予流速2 ml/s、0.12 mmol/kg的劑量進行對比劑追加注射，注射完后，給予等量0.9%生理鹽水，7～12 min開始延遲掃描。

圖像分析：根據美國心臟協會（AHA）公布的資料，將左心室劃分為17節段，左心室短軸位與冠脈血管分布的對應關系。左前降支（LAD）供應1、2、7、8、13、14、17段；左回旋支（LCX）供應 5、6、11、12、16段；右冠脈（RCA）供應3、4、9、10、15段；前壁包括1、7、13節段；間壁包括2、3、8、9、14節段；下壁包括4、10、15節段；側壁包括5、6、11、12、16節段。心肌梗死識別由2名主治及以上醫師采用雙盲法評價，并在后處理工作站EWS軟件上勾畫心肌梗死面積，計算心肌梗死面積占整個心肌面積的百分比。

冠脈造影或CTA圖像分析：由2名主治及以上醫師采用雙盲法評價所有直徑≥1.5 mm的冠脈節段，兩位醫師評價意見相同時為最終結論，如果意見有分歧，則由第三者判定后達成一致。為了保證較小血管的準確性，采用目測法評價冠脈狹窄程度，分Ⅳ級:Ⅰ級，無狹窄；Ⅱ級，輕度狹窄（＜ 50%）；Ⅲ級，中度狹窄（50%～74%）；Ⅳ級，重度狹窄（75%～99%）；Ⅴ級，閉塞（100%）。

分組：根據患者LGE-CMR發現心內膜下存在延遲強化灶者，為UMI組（n=12），其余患者被認定為無心肌梗死組（n=38）。

統計學方法：應用SPSS 17.0軟件，計數資料以率或百分比表示，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較方差齊采用成組t檢驗，方差不齊使用秩和檢驗，分析冠脈狹窄程度與UMI發生概率的相關性用Pearsonχ2檢驗，并計算列聯系數C，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者心臟結構和功能的比較（表1）：在50例慢性穩定性心絞痛患者中，LGE-CMR發現12例（24.0%）患者心內膜下存在延遲強化灶，被認定為UMI患者。兩組患者的心臟結構、功能參數差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者心臟結構和功能比較（±s）

12例患者UMI發生位置及心肌梗死的檢測結果：在12例UMI患者中，LGE-CMR共發現25個心肌節段異常強化，其中2個節段異常強化位于心肌肌壁間，被排除UMI的可能，最終認定23個心肌節段發生UMI，其中前壁1個節段（4.4%），間壁4個節段（17.4%），下壁11個節段（47.8%），側壁7個節段（30.4%，圖1）。利用χ2檢驗分析不同部位的心肌發生UMI的概率，差異有統計學意義（χ2=73.136，P＜0.01）。在12例UMI患者中，最大心肌梗死面積比為23.1%，最小心肌梗死面積比為2.2%，平均為（5.63±3.23）%；本組有2例為透壁心肌梗死，10例為非透壁心肌梗死；LAD供血節段共有4（4.8%）個節段發生UMI，LCX供血節段共有7（11.7%）個節段發生UMI，RCA供血節段共有12（20.0%）個節段發生UMI（表2）。

冠脈造影或CTA結果與LGE-CMR檢測的心肌活性結果對比（表3）：冠脈狹窄程度＜50%時，有1.0%的心肌節段發生UMI；冠脈狹窄程度為100%時，有78.1%的心肌節段尚無UMI的發生。χ2檢驗分析顯示，冠脈不同狹窄程度所對應的心肌發生UMI的概率差異有統計學意義（χ2=52.521，P＜0.01）。

圖1 隱性心肌梗死典型患者的釓延遲增強心臟磁共振成像和冠狀動脈造影結果

表2 UMI節段數與供血冠狀動脈的對應關系[例（%）]

表3 冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA結果與LGE-CMR檢測的心肌活性結果的對比[例 (%)]

冠脈狹窄程度與UMI發生率的相關性：采用Pearsonχ2檢驗分析結果顯示，冠脈狹窄程度與UMI的發生率呈正相關（χ2=52.521，P＜0.001，列聯系數C為0.241）。冠脈狹窄程度≥75%相較于冠脈狹窄程度＜75%，所支配的心肌發生UMI的風險更大（OR=6.2， 95%CI：2.5～15.3，P＜0.0001）。

3 討論

本研究結果顯示，UMI面積較小，最大面積比23.1%，最小僅2.2%，平均梗死面積比為（5.63±3.23）%，UMI可有透壁，但不常見（本組有2例為透壁心肌梗死），多以心內膜下壁心肌梗死為主。 既往Barbier等[5]的研究顯示，LGE-CMR檢查的UMI面積明顯小于已被認知的UMI。這可能是UMI不被認知的原因之一。目前，我們常用的診斷和評估冠心病的方法有臨床體征、ECG、超聲心動圖、心肌損傷標志物、冠脈造影、冠脈CTA等。但由于UMI面積較小，患者無明顯癥狀或輕微，致發作急性期不能覺察，急性期過后，上述檢測方法難以發現，或僅發現存在冠脈狹窄。此外，心肌梗死以心內膜下為主，常規ECG多表現為無病理性Q波，導致不能認知。盡管UMI面積很小，但UMI患者的預后卻需要給予關注。Barbier等[6]將主要心臟不良事件分為：心臟猝死、致死性心肌梗死、新發心絞痛、以及有癥狀需要血運重建術，以2年的隨訪時間出現死亡、心肌梗死、心肺復蘇、不穩定性心絞痛和心力衰竭1年的隨訪，顯示UMI組心臟不良事件發生率為20%，無心肌梗死組心臟不良事件發生率為10%。在Nordenskj?ld等[7]在調整了年齡、性別可變因素后，UMI組與無心肌梗死組預測終點事件的比值比為2.9，也就是UMI患者是無心肌梗死患者的3倍。有學者研究發現，未知UMI與已知的UMI 15年的病死率分別是55%和52%[8]，因此在臨床工作中早期識別UMI，對患者的治療及預后的提高有重要意義，能有效降低患者心臟不良事件發生率。

在本研究中，UMI的檢出率為24.0%，稍高于既往的研究[9-10]。Schelbert等[9]的研究顯示：65～75歲的普通人群中，由LGE-CMR發現的UMI發病率為17%，在Barbier等[10]的研究中，UMI發病率為19.8%。考慮原因與研究人群不同有關，以上兩項研究主要針對社區老年居民，而本研究主要針對慢性穩定性心絞痛患者，老齡患者相對更多。

心肌梗死多發生在左心室，已被認知的心肌梗死中，約40%～50%的心肌梗死發生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3；約30%～40%發生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，15%～20%見于左心室側壁[11]。但本研究發現UMI多發生在側壁、下壁，以右冠脈供血區多見，與Barbier 等[10]的研究結果一致。可能原因是發生于側壁、下壁的心肌梗死引起的臨床癥狀相對輕微或不典型，導致這些部位的病變容易被忽視。這可能與交感神經在心臟中分布有關，因為左心室前壁、心尖部以交感神經為主，下壁、側壁以迷走神經為主。早在1972年Webb等[12]中指出，在急性心肌梗死患者中，前壁心肌梗死以交感神經活動為主，下壁、側壁以迷走神經活動為主。前期研究發現，交感神經分布較多的心肌發生梗死后較易發生快速性心律失常，從而導致這些部位的病變容易被發現；而迷走神經活動為主的心肌發生梗死后心律失常相對較少，從而導致這些部位的病變不易發覺；而UMI以下壁、側壁相對多見，所以不易被發現[13]。

本研究顯示冠脈狹窄程度與UMI的發生率呈正相關，冠脈狹窄程度≥75%相對于冠脈狹窄程度＜75%而言，所支配的心肌發生UMI的風險更大，說明UMI的發生與供血冠脈粥樣硬化嚴重程度存在一定的關系，供血冠脈粥樣硬化越嚴重，發生UMI的風險就越大。既往研究也表明UMI 以男性中老年和伴有嚴重動脈硬化、糖尿病患者較為多見，在擁有多重心血管危險因素人群中發病率可達到35%[1]，說明UMI的發生與供血冠脈粥樣硬化密切相關。但本研究顯示冠脈狹窄程度為100%時，仍有78.1%的心肌節段尚無UMI的發生，可能是由于其狹窄的血管節段位于下游及末端，發生阻塞后側支循環形成，致使相應心肌節段尚未發生心肌梗死；當冠脈狹窄程度＜50%時，卻有1.0%的心肌節段發生UMI，即為冠脈非阻塞性心肌梗死，這類患者的病因包括冠脈痙攣、血栓自溶、微循環障礙等[14]，可能這些病因持續短暫，心肌梗死發生后這些因素又去除，未能使心肌缺血繼續加重。

因此，對高風險心血管病患者可行LGE-CMR檢測判斷有無UMI，及時進行二級預防，減少心臟不良事件發生率，有利于減輕個人及社會負擔。

本研究不足之處：樣本量相對較小，對于冠脈狹窄程度判斷采用目測法存在一定的誤差，此外由于患者教育水平、生活條件及醫生專業知識水平的不同，對心肌梗死的認知會發生偏差，從而導致UMI認知的偏差。如有條件進行多中心、前瞻性基于LGE-CMR的UMI研究，會更具有重要的價值。

總之，LGE-CMR技術能敏感地檢測梗死心肌，特別是對心內膜下及小灶的心肌梗死的識別[15]，在老年人、糖尿病、高血壓等多重冠心病危險因素人群中，利用LGE-CMR可以很好地篩查UMI患者，相較于其他檢查方法或手段，敏感度更高，因而對UMI有更好的認知和預后評價，并能及時進行冠心病二級預防，提高UMI診治水平及患者生活質量，減少 UMI患者心臟不良事件發生率及遠期病死率。