肝臟微創切除手術對肝細胞癌患者肝功能的影響

汪麗偉 李東亮 劉大勇 廖新偉 魏志剛

肝細胞癌(HCC)是常見的消化系惡性腫瘤。目前，臨床上治療HCC的方法主要有手術切除、肝臟移植及局部射頻消融等，其中手術切除是HCC首選的治療方法，可分為開腹肝切除術(OLR)和腹腔鏡肝切除術(LLR)兩種[1-2]。雖然LLR已開展了20余年，但早期發展相對緩慢，隨著腔鏡器械的迅速發展以及手術技術的不斷成熟，LLR已成為一種安全的肝臟手術方法，被廣泛用于肝臟的良性及惡性腫瘤治療[3]。目前OLR和LLR在治療HCC方面的相關報道已較多，但缺乏關于兩種手術對HCC患者肝功能確切影響的相關報道。鑒于此，本研究回顧性分析OLR和LLR治療HCC的效果，比較兩種術式對HCC患者圍手術期肝功能的影響。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院2012年2月至2013年2月收治的136例HCC行肝切除手術患者為研究對象，其中行OLR者86例(OLR組)，行LLR者50例(LLR組)。納入標準：HCC經血清學、影像學和術后病理學明確診斷；術前殘余肝功能Child評分A級；術前未發現遠處轉移；臨床資料完善。排除標準：混合型肝癌、轉移性肝癌、肝膽管細胞癌等患者；合并其他惡性腫瘤及有肝內外膽管結石者；合并凝血功能異常的患者；存在手術禁忌證者；肝癌破裂出血者。

二、手術方法

(一) OLR 患者取仰臥位，于腹中線作一反L型切口，腹腔探查，超聲確定腫瘤位置，采用電刀和百克鉗切除肝臟腫瘤。采用解剖肝門半肝切除，分別給以結扎、切斷預切除肝臟血管的方法，夾閉大血管和膽管，常規止血，插入導尿管，常規留置引流管，關腹。

(二) LLR 患者取頭高腳低仰臥位，氣管插管全麻，成功建立氣腹，將壓力控制在12～16 mmHg，經臍部置入Trocar，同時放置腹腔鏡，觀察腫物部位及大小，判斷是否存在粘連。采用超聲刀分離肝周圍韌帶，在肝表面做預切線，切緣距腫瘤>2 cm，用超聲刀切肝。鈦夾夾閉后離斷肝內大的膽管和血管，凝閉并離斷小的膽管和血管。將切除的標本放于收集袋，切口適當擴大后取出，常規留置腹腔引流管。

三、 觀察指標

(1)記錄圍術期指標，包括手術方式、腫瘤數目、術中輸血率、術中血流阻斷率、手術時間、切肝方式和R0腫瘤切除率、術后住院時間、首次進食時間、首次離床活動時間。(2)記錄術前，術后肝功能指標，包括總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)。(3)記錄術后并發癥發生情況，包括膽漏、出血、腹腔積液、胸腔積液、切口感染、肺部感染、心腦血管意外、腸梗阻和肝功能衰竭等。

四、 統計學分析

結 果

一、臨床特征

LLR組和OLR組患者在性別、年齡、體質指數(BMI)、腫瘤最大徑、腫瘤數目、吸煙、飲酒、肝硬化家族史、糖尿病、高血壓、HBsAg陽性、肝硬化、肝功能分級、微血管侵犯、甲胎蛋白和癌胚抗原等方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

二、 圍術期指標

LLR組術后住院時間、首次進食時間、首次離床活動時間分別為(7.5±3.5)d、(2.0±0.5)d和(1.9±0.7)d，OLR組分別為(12.5±5.5)d、(3.8±0.9)d和(3.5±0.9)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組手術方式、腫瘤數目、術中輸血率、術中血流阻斷率、手術時間、切肝方式和R0腫瘤切除率比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、 術后肝功能指標

術前，LLR組和OLR組TP、Alb、TBil、ALT和AST比較均差異無統計學意義(P>0.05)。術后，LLR組ALT和AST分別為(87.5±20.5)U/L和(45.9±9.7)U/L，OLR組分別為(129.5±32.0)U/L和(56.6±11.0)U/L，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組TP、Alb、TBil比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

四、 術后并發癥

LLR組有2例膽漏、6例出血、8例腹腔積液、4例胸腔積液、1例切口感染、6例肺部感染、1例腸梗阻；OLR組有5例膽漏、15例出血、18例腹腔積液、12例胸腔積液、6例切口感染、14例肺部感染、3例腸梗阻。兩組各并發癥發生率比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

五、 生存分析

OLR組術后 1、3、5年總體生存率分別為91.9%(79/86)、50.00%(43/86)、20.9%(18/86)，LLR組術后 1、3、5年總體生存率分別為86.0%(43/50)、60.0%(30/50)、30.0%(15/50)，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 兩組圍術期指標比較

注：①P<0.05對OLR組

表3 術前、術后兩組肝功能指標比較

圖2 兩組總生存率分析

討 論

隨著醫學的不斷發展，肝癌患者對術后的恢復和生活質量提出了更高的要求。由于傳統開放手術創傷大，不利于患者術后康復，已經不能滿足當下患者的臨床需求[4]。自上世紀90年代開始，腹腔鏡微創技術得到了快速發展，并將其運用于越來越多復雜的手術，其在許多傳統腹部手術中已成為另一種外科疾病治療方法的選擇[5]。但LLR的臨床應用較為緩慢，其中主要原因在于腹腔鏡下操作技術的難度較大。隨著LLR的技術日益提高，該術式在HCC治療中也越來越多。

本研究結果顯示，LLR組術后住院時間、首次進食時間、首次離床活動時間顯著低于OLR組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明接受LLR治療的HCC患者術后可更早進食，更早離床活動，當然術后住院時間也就更短。同時，本研究結果顯示，兩組在手術時間、肝門阻斷率、輸血率、R0切除術率及術后并發癥發生率上差異無統計學意義，提示LLR治療HCC安全可靠，能達到OLR一樣的效果。有報道[6]顯示，LLR能夠減輕HCC患者術后肝功能損傷，縮短患者住院時間，與本研究結果基本一致。第一、第二肝門的解剖是LLR的難點之一，由于LLR在腹腔鏡下具有更好的視野，理論上比傳統OLR更易完成第一、第二肝門的解剖[7]。我們的經驗是：(1)術前要明確肝門的血管是否存在血管變異；(2)術中應精準判斷肝門解剖的位置，應做到逐層解剖，盡量使用超聲刀解剖；(3)對左半肝各段血管的解剖，可按需夾閉相應肝段血管；(4)不推薦先在肝外將左肝靜脈切斷；(5)術中一旦發生意外出血，可用紗布塊或器械暫時壓迫出血部位，盡快在直視下選擇正確的止血方法。

作為肝細胞損害的重要標志物，ALT、AST在肝臟手術后肝功能評估中被廣泛應用，其水平受手術時間、肝臟切除范圍、血流阻斷以及肝臟翻動等多種因素影響[8]。TP可反映術后肝功能恢復水平，Alb可反映術后蛋白合成能力，術后TP和Alb低下被證實是術后并發癥發生的獨立危險因素[9,10]。本研究結果顯示，術后LLR組ALT、AST水平顯著低于OLR組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明接受LLR治療的HCC患者術后肝功能恢復更快。這可能與LLR組患者手術創傷更小，患者術后恢復更快，術后進食更早和較早的床下活動有關，從而表現為肝功能的恢復更快。