2015—2016年某醫院重點監控藥品使用情況分析

董寧霞 于鵬飛 魏傳梅

作者單位：256603 濱州醫學院附屬醫院藥學部

2015 年，國家衛計委、國家發展改革委員會等5部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》提出落實輔助用藥、醫院超常使用藥品的跟蹤監控制度[1]。2016年6月，濱州市政府辦公室印發了《濱州市公立醫院綜合改革試點實施方案的通知》，要求全市公立醫院“對輔助性、營養性等高價藥品以及醫院超常使用的藥品和高值醫用耗材不合理使用情況實施重點監控”[2]。市衛計委按照以上文件要求，于2016年11月發布《關于加強全市首批重點監控藥品臨床應用管理的通知》，制定了 《全市首批重點監控藥品目錄》，該目錄包括了我市銷售金額排名靠前且不合理使用現象較為普遍的20種藥品，如質子泵抑制劑泮托拉唑鈉，中藥注射劑丹紅注射液及奧拉西坦等輔助用藥，要求各醫療機構建立管理制度，促進重點監控藥品的臨床合理應用[3]。本文通過對我院2015—2016年重點監控藥品的使用情況進行回顧性分析，了解輔助用藥的應用現狀和趨勢，為設置管控目標及制定管控措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統(HIS)中調取我院 2015—2016 年重點監控藥品的使用數據，包括藥品名稱、規格、劑型、使用數量、銷售金額、用藥人數等。用 Excel軟件對數據進行統計分析。我院重點監控藥品目錄見表1。

1.2 方法

以用藥金額、用藥頻度(DDDs)、平均治療日(ATD)、藥物利用指數(DUI)等指標對重點監控藥品的使用情況進行分析和評價。DDD值以藥品說明書中規定的日劑量為準，未給出明確數值的參考《新編藥物學》(第17版)并結合臨床用藥實際情況確定。DDDs=總用藥量/DDD值，同一科室、相同病種的DDDs越大，說明對該藥的選擇傾向性越大。DUI=DDDs/總用藥天數，用來測算醫生使用該藥的日處方量，若DUI>1.0，說明醫生的日處方劑量大于DDD；若DUI<1.0，說明醫生的日處方量低于DDD。ATD=DDDs/總用藥人數，表示的是該藥品的平均治療日數。

表1 我院重點監控藥品目錄及其2015—2016年銷售情況

2 結果與分析

2.1 用藥金額

我院2016年重點監控藥品的銷售總金額及占藥品總收入比例與2015年相差不大。2015年、2016年均有5種重點監控藥品在我院年度藥品銷售金額排名前十位以內，其中注射用泮托拉唑鈉(40 mg)在兩個年度的銷售金額均排名第二，占藥品總收入構成比在1.4%左右。22個監控藥品的銷售金額排序、構成比見表1。

2.2 用藥趨勢

2015年、2016年我院住院患者使用率最高的重點監控藥品是注射用泮托拉唑鈉(40 mg)，住院患者使用率在23%左右，其次為脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素組合包裝、轉化糖電解質注射液(田力)，使用率均在10%以上。除轉化糖注射液(250 ml)、注射用丹參多酚酸鹽、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、轉化糖電解質注射液(田力)、參麥注射液(20 ml)等藥品的住院患者使用率變化較明顯之外，其余藥品使用率變化不大。2015年、2016年用藥頻度(DDDs)最高的3種重點監控藥品均為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)、脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素組合包裝和丹參川芎嗪注射液，住院患者的使用率與DDDs的排序基本一致。2015—2016年重點監控藥品住院患者使用率及DDDs見表2。

2.3 日劑量和療程

22種重點監控藥品的DUI在0.3～1.4之間，其中轉化糖注射液(250 ml)及2種轉化糖電解質注射液的DUI遠小于1，提示臨床醫師用藥劑量整體偏小。注射用血栓通(凍干)(250 mg)、注射用血塞通(凍干)、丹參川芎嗪注射液、注射用復合輔酶的DUI在1.4左右，提示這幾種重點監控藥品存在超量應用現象。22種重點監控藥品的ATD在1.1～7.7天之間，其中丹參川芎嗪注射液及注射用血塞通(凍干)的平均治療日最長，轉化糖注射液、轉化糖電解質注射液的平均治療日最短。2015年、2016年我院重點監控藥品各品種的DUI和ATD變化不大。2015—2016年重點監控藥品藥物利用指數及平均治療日見表2。

3 討論

3.1 DDD取值

限定日劑量(DDD)的定義為藥物用于主要治療目的的成人每日平均維持劑量[4]。DDD是藥物利用研究中最常用的度量單位，結合藥品消耗量、用藥人數等數據可以計算用藥頻度(DDDs)、平均治療日等治療學指標，從而更全面地描述藥物的使用情況。DDD值僅是一個度量用藥量的技術測量單位，與藥品規格、包裝量、實際給藥劑量等均無關。

表2 2015—2016年重點監控藥品住院患者使用率、DDDs、藥物利用指數及平均治療日

本研究的部分指標如DDDs、DUI等均是以DDD作為基礎計算單位進行的，因此DDD的取值直接影響分析評價結果。世界衛生組織(WHO)推薦的限定日劑量是基于國際上考量不同地區的藥物使用情況為背景研究制定的，作為國際間藥物利用研究的用藥測量單位，但本研究使用的用藥數據僅來自單一的醫療機構，如果選擇 WHO 指定的 DDD 值來計算本機構DDDs，得出的用藥評價結論與實際用藥情況可能存在較大偏差，無法客觀準確地反映出我院重點監控藥品的使用情況。另外，張薇[5]通過對比WHO提供的常用藥物DDD值與我國出版的數種權威文獻、藥物手冊及藥品說明書中的藥品常用劑量，發現WHO提供的DDD值常常在我國常用劑量的最上限，甚至會有超出的情況，從而導致DDDs和DUI值偏小，不建議盲目使用WHO提供的DDD值來分析我國的用藥情況。因此本研究使用的DDD值以藥品說明書中規定的用于主要治療目的的成人日劑量為準,若說明書中的日劑量不是單一值，則參考《新編藥物學》(第17版)并結合臨床常用劑量確定，這樣也避免了由于DDD取值的參考標準不一致造成的分析誤差。

3.2 銷售金額及排序變化

2015年和2016年注射用泮托拉唑鈉(40 mg)、丹紅注射液(20 ml)、疏血通注射液3種重點監控藥品的銷售金額排名均在前10位以內。注射用丹參多酚酸鹽由2015年的第44位上升到2016年第7位，銷售金額上漲88%，取代丹參川芎嗪注射液進入2016年我院銷售金額排名前10位的藥品目錄。

參麥注射液為補益類中藥注射劑，主要成分是紅參、麥冬，功能益氣固脫、養陰生津，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。我院有20 ml和50 ml兩種規格，2015—2016年參麥注射液(50 ml)的銷售金額及排序無明顯變化，但參麥注射液(20 ml)在2016年的銷售金額比2015年下降了87%，經分析，其單價變化不大，提示銷售金額的變化主要由使用量變化引起，下一步應對個別重點監控藥品進行使用科室分析，并結合處方點評，才能全面地了解使用量超常變化的原因及臨床應用合理性。

注射用血栓通和曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液都屬于腦血管疾病類藥物，前者是七葉總皂苷提取物，后者是曲克蘆丁與豬腦提取物的混合滅菌液，在臨床上被廣泛應用于腦血栓、腦梗死、椎基底動脈供血不足、視網膜中央靜脈阻塞癥等癥。2016年我院注射用血栓通(150 mg)的銷售金額比2015年下降了45%，曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液上升了66%，未來曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液是否會逐步替代注射用血栓通(150 mg)作為我院腦血管疾病及腦功能障礙的輔助治療用藥有待進一步觀察分析。

3.3 用藥趨勢分析

2015年和2016年，我院重點監控藥品中使用率、DDDs最大的均為注射用泮托拉唑鈉(40 mg)。泮托拉唑是質子泵抑制劑(PPIs)中的代表藥物，主要應用于消化道潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征等酸相關疾病的治療[6]，但因其還可用于預防應激性潰瘍，故近年來，泮托拉唑鈉等質子泵抑制劑在臨床的應用不再局限于消化系統疾病，吳俊標[7]等通過分析我國質子泵抑制劑臨床實踐指南，歸納出質子泵抑制劑的適應人群有17 種，包括激素應用患者、抗栓治療患者、食管癌患者等，筆者統計2016年我院使用注射用泮托拉唑鈉的臨床科室有35個，且用藥療程長，與經數據分析得出的注射用泮托拉唑鈉使用率較高、使用強度大的用藥趨勢相符。據相關文獻報道[8-10],PPIs在預防消化道損傷尤其是預防外科手術應激性潰瘍的使用中，存在超適應癥、超療程的情況。不僅增加了發生ADEs和不良藥物相互作用的風險，而且增加了醫藥費用負擔。建議加強我院注射用泮托拉唑鈉使用的管理，采取有效的干預措施，促進PPIs的合理應用。

轉化糖注射液(2個品規)、轉化糖電解質注射液(2個品規)的使用率和DDDs在2015—2016年之間變化較大，因為這兩個藥品品種有過缺貨斷貨、產品更替，與臨床醫師用藥習慣關系不大。除注射用泮托拉唑鈉(40 mg)之外，丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、丹參注射液(20 ml)等使用金額較大的品種，其使用率和DDDs排序也都比較靠前，提示臨床選擇的傾向較大。注射用血栓通、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、注射用丹參多酚酸鹽等在2015年和2016年的使用率和DDDs變動較大，與使用金額變化趨勢基本一致。其余重點監控藥品使用率和DDDs變化在正常范圍之內。

3.4 療程分析

丹紅注射液(10 ml、20 ml)、注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧注射液、參麥注射液(20 ml)都是作用于心腦血管系統的中藥注射劑，適應癥為冠心病、腦栓塞等慢性疾病，但其平均治療日(ATD)全都小于5天，與其主要治療疾病的病程明顯不符。

注射用奧拉西坦、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液都是營養神經類藥物，用于腦功能障礙等腦損傷后遺癥的治療。曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的適應癥更廣，還包括腦血栓、腦出血、腦痙攣等急慢性腦血管疾病，閉塞性周圍血管疾病等。二者的藥品說明書中均明確列出了療程，注射用奧拉西坦為2～3周，曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液20日為一個療程，但二者的ATD都在3天左右，明顯短于療程，不排除患者住院時間短，出院后繼續應用該藥物的可能，需結合病歷及出院醫囑分析用藥合理性。