球周注射在多途徑聯(lián)合給藥治療糖尿病性眼肌麻痹中的效果

劉子瑤 姚亮 胡笳 孫超 廖丁瑩 王建明 鄭玉萍

[摘要] 目的 對(duì)比分析球周注射在多途徑聯(lián)合給藥治療糖尿病性眼肌麻痹中的效果。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年4月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診并明確診斷為糖尿病性眼肌麻痹的患者68例，按入院順序分為兩組，2010年6月～2013年5月收治的患者歸為球周注射治療組（A組）（n = 34）;2013年6月～2016年4月收治的患者歸為常規(guī)治療組（B組）（n = 34），對(duì)兩組臨床療效用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組治療方法對(duì)患者患眼偏斜程度、瞼裂高度、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)恢復(fù)的影響。 結(jié)果 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白比例、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療1周后及治療2周后A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05），但是截至研究終止即治療3個(gè)月后，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 配合球周注射維生素B12、地塞米松可縮短病程，加速眼肌功能的恢復(fù);但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，是否配合球周注射，對(duì)療效無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 眼肌麻痹;球周注射;聯(lián)合給藥;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R77? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the effect of peribulbar injection in the treatment of diabetic ophthalmoplegia with multi-channel combined administration. Methods Sixty-eight patients with diabetic ophthalmoplegia diagnosed at the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from June 2010 to April 2016 were divided into two groups according to the order of admission. Patients admitted from June 2010 to May 2013 were classified into the peribulbar injection treatment group （group A） （n = 34）; patients admitted from June 2013 to April 2016 were classified into routine treatment group （group B） （n = 34）. The clinical efficacy of the two groups was statistically analyzed by SPSS software. The effects of two treatment methods on the recovery of degree of eye deviation， palpebral fissure height， diplopia and eye movement were compared. Results There were no significant differences in sex， age， duration of diabetes， ratio of glycated hemoglobin and morbidity time between the two groups （P > 0.05）. The total effective rate of group A was significantly higher than that of group B after 1 week and 2 weeks of treatment （P < 0.05）， while there was no significant difference in the total effective rate between the two groups at the end of the study （3 months of treatment） （P > 0.05）. Conclusion Vitamin B12 and Dexamethasone injection can shorten the course of disease and accelerate the recovery of eye muscle function. However， in terms of long-term curative effect， whether it is combined with peribulbar injection or not has no significant influence on the curative effect.

[Key words] Ophthalmoplegia; Peribulbar injection; Joint drug delivery; Therapeutic effect

糖尿病性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病是最常見(jiàn)的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，25歲以上的糖尿病患者患病率為40%[1]。糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)病是糖尿病性周?chē)窠?jīng)病常見(jiàn)病種之一[2]。糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)病變患者會(huì)出現(xiàn)眼周痛、上瞼下垂、斜視以及復(fù)視，造成患者的焦慮恐懼情緒，影響生活、學(xué)習(xí)，理應(yīng)得到眼科醫(yī)生重視[3]。文獻(xiàn)顯示，糖尿病顱神經(jīng)病變常累及動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車(chē)神經(jīng)（Ⅳ）、外展神經(jīng)（Ⅵ），或是多條神經(jīng)同時(shí)受累，引起眼外肌麻痹，其中動(dòng)眼神經(jīng)病變的發(fā)生率最高[4]。臨床處理方法主要為藥物治療，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物，可全身靜脈用藥、口服用藥或眼周局部用藥，療效不一。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）68例糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)病變所引起的眼肌麻痹患者的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月～2016年4月我院眼科收治的68例患者，以單側(cè)突然發(fā)生的上瞼下垂或視物成雙為主訴，入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病情況，了解全身情況及既往史，常規(guī)行眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等相關(guān)專(zhuān)科檢查，排除外傷、動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓等其他疾病，68例患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、糖化血紅蛋白比例、甲功系列等實(shí)驗(yàn)室檢查，均符合此次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，告知患者所采用的治療方法，經(jīng)患者知情同意后入組。將2010年6月～2013年5月收治的患者歸為球周注射治療組（A組）（n = 34），將2013年6月～2016年4月收治的患者歸為常規(guī)治療組（B組）（n = 34）。其中A組男18例，女16例;平均年齡（65.62±5.68）歲;糖尿病病程（12.35±1.73）年;糖化血紅蛋白比例（9.90±0.67）%;發(fā)病時(shí)間（2.3±0.8）d。B組男20例，女14例;平均年齡（66.24±5.12）歲;糖尿病病程（12.85±1.22）年;糖化血紅蛋白比例（10.09±0.78）%;發(fā)病時(shí)間（2.5±1.0）d。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白比例、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年WHO頒布的標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病。②突發(fā)復(fù)視，伴或不伴有上瞼下垂，經(jīng)眼科專(zhuān)科檢查確診為麻痹性斜視。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在外院已經(jīng)過(guò)治療者。②先天性上瞼下垂。③重癥肌無(wú)力、Gravs眼病、顱內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)占位、外傷等所致的眼肌麻痹。

1.2 方法

明確診斷的所有入組患者，在調(diào)控血糖、血壓、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（銀杏葉提取物靜滴+胞磷膽堿鈉靜滴+復(fù)方樟柳堿患眼顳側(cè)皮下穴位注射+甲鈷胺注射液直流電離子導(dǎo)入+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌內(nèi)注射）等藥物治療基礎(chǔ)上，A組球周注射維生素B12（0.25 mg）（山東方明藥業(yè)，批號(hào)：10031173）+地塞米松（2.5 mg）（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥，批號(hào)：1002217），隔日1次;B組則不做其他額外處理，7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。出院后停用靜脈藥物，繼續(xù)予口服藥物：銀杏葉片（宛西制藥，批號(hào)：100302，規(guī)格：9.6 mg∶2.4 mg）2片/次，3次/d;胞磷膽堿鈉片（四川梓潼宮藥業(yè)，批號(hào)：100401，規(guī)格：0.2 g/片）2片/次，3次/d;甲鈷胺片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)，批號(hào)：10040541，規(guī)格：0.5 mg/片）1片/次，3次/d;以3個(gè)月為評(píng)估終點(diǎn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

參照既往文獻(xiàn)中的觀(guān)察指標(biāo)[5-6]，觀(guān)察眼球運(yùn)動(dòng)度、瞼裂大小、眼球偏斜程度、復(fù)視及眼周疼痛程度，癥狀重則評(píng)定等級(jí)高，在每療程結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行癥狀等級(jí)評(píng)定，判斷癥狀的改善程度。

眼球運(yùn)動(dòng)度評(píng)定：動(dòng)眼神經(jīng)病變多以?xún)?nèi)直肌麻痹為重，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限最為明顯[7-9]，故以患眼水平向運(yùn)動(dòng)作為指標(biāo)評(píng)定。其中：系內(nèi)直肌麻痹的患者以向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)情況為指標(biāo)評(píng)定：患眼不能活動(dòng)者為Ⅲ級(jí)，內(nèi)轉(zhuǎn)不過(guò)中線(xiàn)者為Ⅱ級(jí)，患眼內(nèi)轉(zhuǎn)過(guò)中線(xiàn)者為Ⅰ級(jí)，正常活動(dòng)者為0級(jí);系外展神經(jīng)麻痹引起的外直肌麻痹而外轉(zhuǎn)受限的患者，則以患眼向顳側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)情況為指標(biāo)來(lái)評(píng)定，患眼不能活動(dòng)者為Ⅲ級(jí)，患眼外轉(zhuǎn)不過(guò)中線(xiàn)者為Ⅱ級(jí)，患眼外轉(zhuǎn)過(guò)中線(xiàn)者為Ⅰ級(jí)，正常活動(dòng)者為0級(jí)。

瞼裂大小評(píng)定：瞼裂大小評(píng)定需要與對(duì)側(cè)眼作對(duì)比，來(lái)評(píng)定患眼的上瞼下垂等級(jí)。完全閉合者為Ⅲ級(jí)，瞼裂高度小于對(duì)側(cè)一半以上者為Ⅱ級(jí)，瞼裂高度小于對(duì)側(cè)瞼裂一半以下者為Ⅰ級(jí)，與對(duì)側(cè)完全對(duì)稱(chēng)者為0級(jí)[3]。

患眼偏斜程度評(píng)定：采用角膜映光法確定第一斜視角，即囑患者注視33 cm處燈光，注視眼第一眼位時(shí)，觀(guān)察患眼角膜映光點(diǎn)的位置：映光點(diǎn)位于角膜緣附近，偏斜度約45°，評(píng)定為Ⅲ級(jí);映光點(diǎn)位于瞳孔緣與角膜緣之間，角膜半徑的中點(diǎn)附近，偏斜度約25°，評(píng)定為Ⅱ級(jí);映光點(diǎn)靠近瞳孔緣處，偏斜度約15°，評(píng)定為Ⅰ級(jí);映光點(diǎn)位于角膜正中央，無(wú)偏斜為0級(jí)[3]。

復(fù)視評(píng)定：復(fù)視評(píng)定在半暗環(huán)境內(nèi)進(jìn)行，正位固定被檢查者頭部，只能轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，距離1 m的蠟燭為視標(biāo)，分9個(gè)方向檢查（右側(cè)、中央、左側(cè)及各上中下），各距中心位15～20°，記錄患者出現(xiàn)復(fù)像的位置。有3種復(fù)像者為Ⅲ級(jí)，有2種復(fù)像者為Ⅱ級(jí)，1種復(fù)像者為Ⅰ級(jí)，無(wú)復(fù)像者為0級(jí)[10]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈，癥狀及體征基本消失，眼肌功能恢復(fù)：眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)定級(jí)別、復(fù)視評(píng)定級(jí)別、偏斜程度級(jí)別及瞼裂大小評(píng)定級(jí)別均達(dá)到0級(jí)。好轉(zhuǎn)，癥狀及體征減輕，眼肌功能部分恢復(fù)：眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)定級(jí)別、復(fù)視評(píng)定級(jí)別、偏斜程度級(jí)別及瞼裂大小評(píng)定級(jí)別均有降低。無(wú)效，癥狀及體征無(wú)改善，眼肌功能評(píng)估同治療前：眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)定級(jí)別、復(fù)視評(píng)定級(jí)別、偏斜程度級(jí)別及瞼裂大小評(píng)定級(jí)別均無(wú)降低。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

患者治療全程均由同一名醫(yī)生在各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估及記錄，應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療1周后兩組療效比較

治療1周后，A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療2周后兩組療效比較

治療2周后，A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療3個(gè)月后兩組療效比較

治療3個(gè)月后，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病性眼肌麻痹多發(fā)于中老年人，是糖尿病的三大病變（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變）之一[11]，多急性或亞急性發(fā)病[12]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是高血糖毒性[13]及微血管病變引起神經(jīng)缺血缺氧，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)速度減慢[14]。其治療主要為在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)前提下[15]，給予擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維生素B族、能量類(lèi)藥物，以改善神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)[16]，研究顯示，單一用藥部分患者療效不佳[17-19]。而大量上述藥物以何種形式進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮其臨床作用現(xiàn)階段還未闡明。另糖尿病性神經(jīng)麻痹的發(fā)生不排除局部炎癥的作用，而全身使用激素抗炎有引起血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)。

本回顧性臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，本研究采用的多途徑聯(lián)合給藥（活血化瘀類(lèi)藥物靜滴+能量合劑靜滴+復(fù)方樟柳堿患眼顳側(cè)皮下穴位注射+甲鈷胺注射液直流電離子導(dǎo)入+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射）治療糖尿病性眼肌麻痹效果佳，且避免了單一的大量藥物靜脈點(diǎn)滴引起的注射部位腫脹、疼痛、血管炎等問(wèn)題。而配合球周注射維生素B12+地塞米松可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)并抗炎，且局部使用激素不會(huì)明顯升高血糖，可有效縮短病程，加速眼肌功能的恢復(fù);但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，是否配合球周注射，對(duì)治愈率無(wú)明顯影響。這可能與糖尿病性眼肌麻痹存在自愈性，于3～12個(gè)月可自行好轉(zhuǎn)的疾病特點(diǎn)有關(guān)[20-21]。

球周注射維生素B族藥物+地塞米松雖有縮短病程的優(yōu)點(diǎn)，但其操作可能引起誤入血管、刺破眼球等風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，故需權(quán)衡選擇。

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（收稿日期：2018-08-10? 本文編輯：羅喬荔）