核心醫院醫務人員對社區中醫信任度的實證研究

吳欣 荊超 宋爽 王杉

[摘要] 目的 了解醫聯體內三級醫院醫務人員對社區中醫的信任度。 方法 2016年對B地區2個區域醫聯體中的三級醫院中醫務人員展開問卷調查，通過因子分析、單因素方差分析了解醫聯體內三級醫院醫務人員對社區中醫的信任度及影響因素。 結果 三級醫院醫務人員對社區中醫能力信任度平均得分為3.52分。各項指標得分中，三級醫院醫務人員對社區中醫在醫聯體中的作用認可度、社區中醫在慢病療效和康復方面療效的信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對社區中醫的了解程度、社區中醫對急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。被調查者的社會學人口特征因素——年齡、工作年數、職稱對信任的影響差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 有必要采取措施激勵醫聯體內三級醫療機構醫務人員增加對社區中醫的情感信任，構建“中西醫并重”的縱向多學科醫療團隊，增加彼此協同行為，將認知信任提高到情感信任。

[關鍵詞] 信任度;醫務人員;社區中醫;核心醫院

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0165-05

[Abstract] Objective To know about the trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine. Methods A questionnaire survey was conducted among the medical staff of tertiary hospitals in 2 regional medical treatment alliance of area B. The trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine and its influence factors were understood by factor analysis and one-way ANOVA analysis. Results The average score of the ability trust degree of the medical staff of tertiary hospitals on the community Chinese medicine was 3.52 points. Among scores of all indicators， the role recognition of the medical staff of tertiary hospitals for the community Chinese medicine in medical treatment alliance， and the trust degree of community Chinese medicine in the efficacy of chronic disease and rehabilitation had higher scores， the score was 4.07， 3.77， 3.71 points respectively; the scores of the understanding degree for community Chinese medicine and the processing capacity of community Chinese medicine for acute disease were the lowest， which was 2.85， 2.70 points respectively. The influence of sociological demographic characteristics of respondents -- age， years of work and professional title for the trust degree had statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion It is necessary to take measures to stimulate the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance to increase the affection trust on the community Chinese medicine， to build a vertical multi-disciplinary medical teams of “emphasizing both Chinese and Western medicine”， to increase their collaborative behaviors， in order to enhance cognitive trust to emotional trust.

[Key words] Trust degree; Medical staff; Community Chinese medicine; Core hospital

2017年原國家衛生計生委發布的《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》提出，要以醫聯體為載體推進分級診療，科學實施雙向轉診。因此，對于社區中醫醫務人員，其中醫藥服務能力不僅需要取得居民的信任，還需要取得醫聯體內核心醫院醫務人員的信任。信任是社會中最重要的綜合力量之一[1]。心理學家將信任劃分為認知信任與情感信任兩種最重要的信任類型。認知信任是指信任方對被信任方能力和可靠性的認知判斷;情感信任是信任方形成的與被信任方以情感為基礎的信心[2]。情感信任是從認知信任發展到較高級階段。信任是合作者間的關鍵變量[3]，當合作者的情感信任保持在較高水平時，合作雙方會提供高質量的信息以及加快信息流動速率，增加彼此從合作中獲得異質性資源的可能[4]。醫聯體內三級醫療機構醫務人員對社區中醫的信任也是雙向轉診得以科學實施的關鍵變量。

目前關于居民對基層中醫藥服務能力滿意度已有較多的文獻研究，但其他醫療機構的醫務人員對基層中醫藥服務能力信任度的實證文獻較少，尤其是醫聯體內核心醫院醫務人員對社區中醫服務能力信任的文獻。本研究將基于信任理論，調查三級醫療機構醫務人員對社區中醫信任度，探討醫聯體內三級醫院醫務人員對社區中醫能力信任的主要影響因素，以期對社區中醫在醫聯體內的發展提出有針對性的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前B地區已建立并運行的有4個區域醫聯體，本文以“醫聯體運行時間需3年以上”為選取原則，課題組在2016年選定了其中2個區域醫聯體中的三級醫院為實地調查點，調查對象為可下轉患者的科室醫務人員。由于可調查科室的醫務人員數量所限，本次調查共收集問卷63份，有效問卷61份，有效回收率為96.83%。

1.2 問卷內容

本次調查問卷是在查閱文獻關于社區中醫基本服務功能的基礎上[5-10]，咨詢社區醫務工作者意見，自行設計問卷。調查問卷主要分為兩部分：一是調查對象的基本情況;二是醫聯體內三級醫院醫務人員對于社區中醫各類醫療服務能力信任度以及與社區中醫合作的意愿性。調查表設計三級醫院醫務人員主觀評價和判斷指標，采用5級Likert標度法，設置完全信任、比較信任、一般、不太信任、完全不信任，分別賦值5、4、3、2、1分。

1.3 統計分析

以Epidata 20.0軟件建立數據庫，應用SPSS 20.0軟件進行分析。所采用的統計方法有信度、效度檢驗、因子分析及方差分析。

1.3.1 信度/效度檢驗? 調查選擇克朗巴赫α系數進行信度檢驗，同時對數據進行KMO檢驗和Bartlett球度檢驗，以驗證變量是否適合做因子分析;其后，調查運用主成分法對問卷中的12個問題進行分析，通過最大方差法旋轉，進行探索性因子分析。

1.3.2 因子分析? 依據社區中醫相關因素與總信任度之間的相關性及因果關系，采用因子分析，通過降維判斷各因素對總信任度的貢獻程度，并建立因子綜合評價模型。

1.3.3 關鍵變量描述性分析? 對醫務人員社會學人口特征變量進行描述性統計分析，主要針對被調查者不同背景特征與對社區中醫的信任度進行分析，同時采用單因素方差分析探討三級醫院醫務人員不同社會學人口特征對信任度是否有統計學意義上的差異性，分析各因素對信任度產生的影響。

2 結果

2.1 被調查對象的基本特征

本次調查的三級醫院內的61名醫務人員中，男32名，女29名;被調查醫務人員的年齡集中在40歲以下的有36名，占59.0%;工作年數15年以下的有32名，占52.5%;學歷集中在碩士及博士，共計48名，占78.7%;職稱集中在中高級職稱，共計43名，占70.5%。

2.2 被調查醫務人員對于社區中醫能力信任程度情況

本次調查發現，被調查者中對社區中醫不信任的有5名，占8.2%;比較信任和非常信任的共計17名，占27.9%;一般信任的有39名，占63.9%。

2.3 被調查對象對社區中醫信任度的測評情況

2.3.1 問卷的信度和效度分析? 對樣本的信度檢驗可以反映出問卷的可靠性，通常用內部一致性作為信度測量的主要指標。本文選擇克朗巴赫α系數進行信度分析。初步測量得到α值為0.821，說明內在信度較好。效度分析主要包括表面效度、內容效度和構建效度。本問卷的設計聽取了專業人士的建議，應具有良好的表面效度和內容效度。問卷的構建效度通過因子分析進行反映（表1）。其中，Bartlett檢驗統計量的觀測值為357.878，P值為0.000（< 0.05），說明相關系數矩陣與單位矩陣差異有統計學意義，變量適合做因子分析;KMO指數為0.632，因子累計方差貢獻為72.158%（取特征值>1對應的因子），并且指標的共通性均超過0.5，說明因子分析效果較好。

為了使因子載荷矩陣中系數更加顯著，本文選用方差最大化的正交旋轉法，對初始因子載荷矩陣進行旋轉。經旋轉后得到因子載荷矩陣（表2）。從旋轉后的因子載荷矩陣可以看出：第一個公因子F1在社區中醫應急處理能力、與社區中醫溝通意愿、預防能力3個變量的載荷較大，所以F1可解釋為“社區中醫職能信任”公共因子;第2個公因子F2在關于中醫在保健、慢病、社區中醫在醫聯體的作用3個變量的載荷較大，所以F2可解釋為“社區中醫功能信任”公共因子;第3個公因子F3在下轉患者意愿、社區中醫接診能力、解決與社區中醫分歧的意愿的3個變量載荷較大，所以F3可解釋為“對社區中醫作用信任”公共因子;第4個公因子F4在對社區中醫了解程度、提供技術意愿及社區中醫在康復療效的3個變量載荷較大，所以F4可解釋為“對社區中醫合作信任”公共因子。

2.3.2 公共因子得分? 本文采用最小二乘法對因子得分函數進行了回歸估計，依據因子得分系數矩陣，建立了因子得分系數矩陣，見表3。由此可得公共因子得分函數如下：F1=0.454X1+0.347X2+0.304X3-0.211X4+0.40X5-0.044X6-0.60X7-0.035X8-0.302X9+0.113X10+0.012X11-0.015X12;F2=-0.046X1+0.003X2-0.029X3-0.053X4-0.090X5+0.134X6+0.401X7+0.361X8+0.181X9+0.365X10-0.102X11-0.182X12;F3=-0.172X1+0.001X2-0.008X3+0.502X4+0.412X5+0.302X6+0.011X7-0.044X8+0.017X9-0.095X10-0.090X11+0.082X12;F4=-0.105X1-0.135X2+0.043X3+0.067X4-0.069X5-0.041X6-0.191X7+0.058X8+0.465X9-0.117X10+0.489X11+0.446X12。

綜上，綜合得分為：F=（36.106%F1+14.924%F2+12.646%F3+8.482%F4）/72.158%=0.1754X1+0.1588X2+0.1497X3-0.0209X4+0.0656X5+0.0545X6+0.0323X7+0.0561X8+0.08139X9+0.1017X10+0.0264X11+0.0214X12。

計算后，各指標的實際權重為：X1（0.1073）、X2（0.0971）、X3（0.0916）、X4（-0.0128）、X5（0.0401）、X6（0.0333）、X7（0.0198）、X8（0.0343）、X9（0.4978）、X10（0.0622）、X11（0.0161）、X12（0.0132）。加權匯總后，得到對社區中醫能力信任度平均得分為3.52分。各項指標得分中，三級醫院醫務人員對醫聯體內社區中醫在醫聯體的作用認可度，社區中醫在慢病療效、康復方面療效信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對社區中醫的了解程度、社區中醫對急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。

2.3.3 被調查者的社會人口學特征因素分析? 以能力信任度得分為因變量，引入醫務人員社會學人口特征為自變量，進行方差分析（表4）。結果顯示，年齡、工作年數、職稱對能力信任的影響差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

年齡、工作年數、職稱對信任度的影響差異有統計學意義。結果表明，對于社區中醫認知信任在不同特征三級醫療機構醫務人員心目中形成一種共識，有利于相關政策的實施。此結論的不足之處在于由于受到樣本數量的限制，會影響結論的普適性，因此需增加樣本量對結論作進一步的驗證。

醫聯體內三級醫院醫務人員對社區中醫綜合能力信任度綜合評價得分為3.52分。對社區中醫能力信任因子中，得分較高的是對社區中醫有利于保持醫療連續性作用的信任及對社區中醫慢病療效顯著的信任，說明三級醫療機構的醫務人員認可社區中醫在醫聯體的作用，信任社區中醫治療慢病患者的能力;得分較低的是對社區中醫的急病處理能力及對社區中醫的了解程度，說明對社區中醫的急病處理能力信任度較低，同時由于對本社區中醫的了解程度也較低，可能是導致“下轉”行為難以實現的原因。

增加三級醫院醫務人員對社區中醫的能力信任，需要增加彼此間合作交流，在合作中提高情感信任。可以在醫聯體內構建跨不同層級醫療機構、跨中西學科的縱向醫療團隊[11-13]，或者依據對社區中醫治療慢病效果的認可，針對社區具有代表性的慢病病種進行專項中醫醫療技術指導，實現院前健康管理、院內醫療服務和出院后康復服務的無縫對接，從而提高慢性病的控制率[14-16]。促進不同層級醫療機構醫務人員間實施協同行為，將不同醫療機構醫務人員間的認知信任提高至情感信任，達到醫聯體的構建目的。

同時可以采取措施激勵醫聯體內三級醫療機構醫務人員增加與社區中醫合作意愿。采用經濟激勵方式，政府可設立專項基金，補貼醫聯體內三級醫療機構對社區提供技術支持所發生的費用，從經濟角度上提高雙方交流合作的意愿性;其次將雙方的交流合作制度化，同時增加雙方交流的溝通渠道，實現雙方的醫療資源、患者信息共享，從長效機制上促進雙方建立穩定的情感信任[17-20]。

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（收稿日期：2018-07-23? 本文編輯：張瑜杰）