關節鏡下外側韌帶修復治療慢性踝關節不穩的系統回顧

王廷帆 魏代清 魯曉波

[摘要] 目的 探討關節鏡下外側韌帶修復治療慢性踝關節不穩（CAI）的可行性。 方法 系統檢索PubMed、EMBASE、Cochrane數據庫、科學網、中國知網、維普、萬方和百度學術等數據庫，檢索時限從建庫至2018年2月，收集關節鏡下外側韌帶修復治療CAI的臨床研究，結局指標包括患者術前條件、術后功能恢復、并發癥等。 結果 共納入16項臨床研究，791例患者。9項研究報道術后平均美國矯形足與踝關節學會（AOFAS）評分達到了優（范圍：90～100分），6項研究報道術后平均AOFAS評分達到了良好（范圍：75～89分），沒有研究報道術后平均AOFAS評分為可和差。并發癥共75例，有3例患者因復發踝關節不穩再次手術。 結論 關節鏡下踝關節外側韌帶修復可以作為一種可行的手術方案治療CAI，但關節鏡下修復可能會導致更高的并發癥發生率，需更多的標本研究、臨床試驗和關于開放手術和關節鏡手術的對照研究，以進一步評估關節鏡治療的療效。

[關鍵詞] 慢性踝關節不穩;外側韌帶損傷;關節鏡;Brostrom術

[中圖分類號] R685.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0159-06

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of chronic ankle instability （CAI） in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy. Methods We performed a systematic review of the literature using PubMed， EMBASE， Cochrane database， ScienceNet， China National Knowledge Infrastructure， VIP， Wanfang， Baidu Scholar and other databases from the date when these databases were established to February 2018. Information about clinical research on CAI in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy were collected. Outcome measures consisted of patients′ pre-operation conditions， post-operation functional recovery， complications and so on. Results A total of 791 patients were included in 16 clinical trials. It was reported in 9 researches that the score of American Orthopaedic Foot & Ankle Society （AOFAS） is excellent （range： 90-100 scores） and it was reported in 6 researches that the average score of AOFAS is good （range： 75-89 scores） and no researches indicated that the average score of AOFAS after operation was ok and poor. There were 75 complications in all in which 3 patients had second operation due to recurrence of ankle instability. Conclusion The prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy can be used to cure CAI as one feasible operative plan but the repair by arthroscopy may cause higher rate of complication. Therefore， we need to carry out more researches on corpse specimen and comparative researches on clinical tests， open operation and operation by arthroscopy to further evaluate curative effects of treatment by arthroscopy.

[Key words] Ankle instability; Lateral ligament injure; Arthroscopy; Brostrom operation

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一，據報道占全部運動損傷的30%，其中以外側扭傷為主，約占全部踝關節扭傷的85%[1-3]。在踝關節外側韌帶的損傷中，80%的患者為撕裂距腓前韌帶（anterior talo bular ligament，ATFL），20%的患者為同時撕裂距腓前韌帶和跟腓韌帶（calcaneobular ligament，CFL），很少伴有距腓后韌帶損傷（posteriortalobular ligament，PTFL）[1，3]。大多數急性踝關節扭傷的患者可以通過保守治療治愈[4]。據報道，20%的急性扭傷最終發展為慢性踝關節不穩（chronic ankle instability，CAI），這部分患者在保守治療失敗后需要接受手術治療，因為CAI患者通常會反復發生踝關節扭傷，在不平的地面上行走困難，甚至出現活動時疼痛[1]。目前用于治療慢性外側踝關節不穩定的手術方式主要為解剖修復、非解剖重建和解剖重建。研究認為解剖修復手術通常優于重建手術[5-7]。解剖修復以Brostrom術及其改良術式為代表，被認為是治療CAI的“金標準”[8]。近年來關節鏡技術越來越多地用于修復踝關節的外側韌帶復合體。本研究在目前的基礎上，通過對CAI的關節鏡治療的研究，進行了系統回顧，探討該技術的應用，并評價其在治療CAI是否具有可行性。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

本研究使用關節鏡（arthroscopic）、踝關節不穩（ankle instability）、Brostrom、外側韌帶（lateral ligament）、距腓前韌帶（anterior talobular ligament，ATFL）等中英文關鍵詞檢索PubMed、EBSCO、Cochrane Library、醫知網、CNKI、萬方、維普、SinoMed等多個數據庫，收集發表于2018年2月12日之前的文獻，包括發表于期刊的文獻及符合條件的電子出版刊物和會議記錄。本文采取特定的納入和排除標準來確定包括術前條件、術后結果和并發癥的臨床研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①英文或中文文獻;②接受關節鏡下外側韌帶修復治療CAI;③術前狀況報道：包括患者主觀和客觀條件;④術后結果報道：包括臨床和功能評價;⑤術后并發癥報道;⑥報道了隨訪時間。排除標準：①關節鏡下外側韌帶重建手術;②單純的技術報道;③單純的標本研究，解剖和病理研究，以及其他評論和專家意見等。

1.3 數據提取和分析

對所有文獻分別進行數據提取和合成，相關數據包括：作者;樣本大小;術前條件（性別、年齡、主觀感覺不穩定、客觀測試、美國矯形足與踝關節學會（AOFAS）評分、Karlsson-Peterson（KAFS）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分;術后結果，包括臨床結果（踝關節穩定性、客觀測試、AOFAS評分、KAFS評分、視覺模擬評分（VAS）、影像學表現和功能評價;術后并發癥。同時還分析了CAI患者關節內病變的關節鏡發現和治療。本研究使用Excel 2011和SPSS 17.0軟件對提取的數據和結論等資料進行匯總和分析。

1.4 質量評價

根據修訂的Coleman方法論評分（CMS），所有作者都分別評估了各自研究的方法質量。CMS是一個10項標準驗證評分系統，評估科學研究的方法質量，最終得分從0～100分。得分高的研究，在一定程度上避免了隨機誤差、各種偏見和混淆因素的影響[9]。如果不同作者的結果存在超過3%的差異，本研究將重新評估并討論研究結果，直到達成協議為止。

2 結果

2.1 文獻回顧

本文系統檢索PubMed、EMBASE、Cochrane數據庫、科學網、中國知網、維普、萬方和百度學術等數據庫，檢索時限從建庫至2018年2月，收集關節鏡下外側韌帶修復治療CAI的臨床研究共412項。應用納入排除標準后，共納入16項研究[2，4，10-23]。

2.2 數據提取

在16項研究[2，4，10-23]中，有1項研究[17]的證據等級為I級，有5項研究[2，12，14-16]的證據等級為Ⅲ級，有9項研究[4，10-11，13，19-23]證據等級為Ⅳ級，有1項研究[18]的證據等級為Ⅴ級。有1項研究[17]為隨機對照試驗，有4項研究[10，12，14，16]為一般對照試驗，有2項研究[14，17]描述了關節鏡下改良Brostrom術（modified brostrom operation，MBO）與開放MBO臨床結果的比較。在16項研究中，791例患者（791例踝關節）接受關節鏡治療CAI，并采用縫合錨釘固定技術。所有的文獻均報道了隨訪時間，平均為25.7個月（3.0～117.6個月）。有15項研究[2，4，10-17，19-23]報道了術后AOFAS評分（范圍為44～100分），其中有13項研究[2，4，11，13-21，23]術后平均AOFAF評分達到了優（90～100分），3項研究[10，12，22]術后平均AOFAS評分達到了良好（75～89分），沒有作者報道術后平均AOFAS評分為可和差。有6項研究[2，10，14-15，17-18]報道了術后KAFS評分（范圍為64～100分）。還有6項研究[2，10，12，15，17，23]報道了術前VAS評分（范圍為4～10分）和術后VAS評分（范圍為0～5分）。在791例患者中，大多數患者的踝關節不穩定有主觀改善。有4項研究[4，19，21-22]報道了共11例患者復發踝關節不穩，其中有9例患者經過保守治療后好轉，有兩名患者接受了再次手術[19]。有2項研究[18，23]報道了患者不滿意手術結果，不滿意的主要原因包括術后患者主觀穩定性不滿意和持續性手術區域疼痛。見表1。

2.3 并發癥

在本研究納入的16篇文獻中，其中有14項研究[2，4，10，12，14-23]對并發癥進行了報道，共計759例患者接受了縫合錨釘技術治療外側踝關節不穩，出現了75例并發癥，主要包括19例神經相關并發癥（10例腓淺神經損傷，8例神經炎，1例腓腸神經損傷等）;16例切口相關并發癥（7例切口延遲愈合，5例切口感染，4例切口處不適）;14例縫合結相關并發癥（7例無癥狀結突出，6例結區疼痛，1例結區膿腫）;11例再次扭傷或復發;6例踝關節撞擊;4例深靜脈血栓形成;4例局部持續疼痛;1例腓骨遠端骨折。關于每項研究的并發癥發病率。見表2。

有研究[19，21，22]報道了10例術后再發急性踝關節扭傷的病例，Cottom等[2]報道了1例術后腓骨遠端骨折。雖然這些癥狀的出現與手術操作無關，但他們都在短期隨訪內出現，并引起較為嚴重的后果，因此本研究將其定義為重要并發癥。

2.4 關節內發現

在納入的研究中，有11項研究[2，4，10，13-17，19-21]報道了關節內病變。關節內病變主要包括滑膜炎、距骨圓頂纖維化、踝關節前外側撞擊、脛骨遠端骨刺形成、踝關節游離體和關節內軟骨損傷等病變。

2.5 質量評價方法

所有研究的改良CMS平均得分為（77.34±7.36）分（范圍：63～94分）。各項研究的改良CMS評分。

3 討論

改良Brostrom術一直是治療外側踝關節不穩的“金標準”術式，具有良好的效果[8]。Brostrom等[24]在1966年提出了踝關節韌帶重建的方法，Gould等[25]后來通過下伸肌支持帶加強外側韌帶來改良這一技術。Kashuk等[26]在1994年第一次報道了在關節鏡下將縫線錨釘固定于腓骨前下方修復ALTF的技術，并取得了相對較高的手術成功率。關節鏡手術相對于傳統開放手術的明顯優勢就是它屬于微創手術，可防止ATFL周圍血管損傷，促進修復后的ATFL愈合，并且可以縮短手術時間，減少術后粘連發生率。與開放性手術相比，關節鏡手術患者可以得到更快的恢復，甚至在有必要的情況下可以較為容易的轉為開放手術。

雖然關節鏡下修復ATFL治療CAI發展迅速，大多數的外科醫生也報道了良好的結果。然而，從目前的研究結果分析，關節鏡下修復ATFL并發癥發生率要高于傳統開放手術，Vega等[4]報道了關節鏡下縫合錨釘修復ATFL，有較高的并發癥發生率（5.3%～29.0%），Yeo等[12]報道開放改良Brostrom術的并發癥發生率為13%。雖然在本文回顧的研究中有3項研究[14，20，23]無并發癥發生，但其他研究都報道了一個相對較高的并發癥發生率（2.4%～41.9%）。本研究發現神經損傷是發生率最高的并發癥。為了減少神經損傷風險，外科醫生提出了“安全區”的概念，“安全區”位于腓骨肌上緣、腓淺神經中間支及伸肌支下持帶之間的區域，一定程度上避免了重要結構的損傷[18]。

關節鏡技術除了作為一個微創手術技術外，較開放外側韌帶修復還有一個明顯的優勢，它可以評估和治療CAI的關節內病變。許多研究[14，17]報告了CAI患者關節內病變發生率極高。有3項研究[2，15-16]報道了滑膜炎在CAI患者中有100%的發生率，他們主張在外側韌帶修復前清理踝關節腔，切除增生的滑膜組織，并使用微骨折的方式治療軟骨損傷，有3項研究[20，27-28]發現軟骨損傷與術后踝關節疼痛有顯著的關聯，軟骨損傷會導致患者術后更容易出現不適。

關于手術結果，主要通過臨床檢查和患者主觀感覺來評定。本研究回顧的文獻中，大多數研究報道了患者術后臨床檢查結果良好，無論AOFAS評分、KAFS評分、VAS評分，還是一些體格檢查以及影像學檢查都有明顯改善，患者的主觀踝關節穩定性也有明顯的改善。Li等[14]和Yeo等[17]做了關節鏡下修復和開放修復踝關節外側韌帶復合體的對照試驗，報道了接受關節鏡下修復ATFL的患者可以獲得同開放手術相似的術后功能和活動水平。Lee等[29]和Giza等[30]進行了生物力學研究，報道了關節鏡下改良Brostrom術可以取得開放式改良Brostrom術相似的生物力學重建。

本研究的證據水平相對較低，方法質量學評價為中等。納入的大多數研究的樣本量都較小，研究人群的異質性也較大，僅有4項研究[10，12，14，16]對患者進行了分組，其中有2項研究[14，17]將開放手術與關節鏡手術的結果進行了比較。術后結果分為2個主要部分：患者主觀評價和作者的客觀檢查，醫生的傾向可能會影響結果。研究的隨訪時間也有很大的變化（范圍：3.0～117.6個月）。這些都可能導致對術后結果失準。應進行廣泛的尸體標本和臨床研究，擴大樣本量，增加隨訪時間，并與其他手術方式進行對照比較，以彌補現有研究的不足，甚至可以設計關節鏡下治療CAI的全新的手術方式。

4 結論

經過全面的調查和評估現有的研究中，考慮到患者的主觀感受、術后體格檢查和放射學檢查結果，我們認為，雖然開放改良Brostrom術是治療CAI的“金標準”，但關節鏡下踝關節外側韌帶修復也應該作為一種可行的手術方案。關節鏡手術修復踝關節外側韌帶取得了同開放手術相同的手術效果，但目前來看關節鏡下修復可能會導致更高的并發癥發生率。將來應該進行更多的標本研究、臨床試驗和關于開放手術和關節鏡手術的對照研究，以進一步評估關節鏡治療的效果。

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（收稿日期：2018-08-14? 本文編輯：封? ?華）